劉楊從，李　妍，羅吉敏，張　耕

(1.武漢市第一醫院藥學部，湖北 武漢　430022； 2.山東省千佛山醫院藥劑科，山東 濟南　250014； 3.昆明醫科大學第一附屬醫院藥學部，云南 昆明　650101)

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·短篇報道·

二甲雙胍聯用格列美脲致嚴重低血糖反應1例

劉楊從1*，李妍2，羅吉敏3，張耕1 #

(1.武漢市第一醫院藥學部，湖北 武漢430022； 2.山東省千佛山醫院藥劑科，山東 濟南250014； 3.昆明醫科大學第一附屬醫院藥學部，云南 昆明650101)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.053

格列美脲為第3代長效磺脲類口服降糖藥，與格列本脲相比，其與β細胞膜上的磺脲受體親和力更強，結合、解離速度更快，低血糖發生率更低且輕微[1]。高家榮等[2]對格列美脲所致的藥品不良反應(adverse drug reaction，ADR)進行綜述發現，消化系統損害>低血糖反應>皮膚及其附件系統損傷，其中嚴重低血糖報道僅2例，分別為低血糖昏迷與低血糖偏癱[3]。二甲雙胍為2013年《中國糖尿病診療指南》推薦的一線治療藥物，單獨使用低血糖反應風險低，但仍有單用或與格列本脲聯用致嚴重低血糖反應的報道[4-5]。現對1例二甲雙胍與格列美脲合用致嚴重低血糖反應報告如下。

1病例資料

某患者，女性，78歲，2015年6月1日11：06，因“意識不清21 h，加重15 h”于武漢市第一醫院(以下簡稱“我院”)急診部就診。患者有2型糖尿病病史3年，長期服用格列美脲片(上海天賜福生物工程有限公司，批號：141201)1次2 mg、口服、1日1次與二甲雙胍緩釋片1次1 g、口服、1日2次(悅康藥業集團有限公司，批號：14841103)治療，血糖控制在5.0 mmol/L左右。入院前日未進食晚餐，21 h前自覺全身乏力，在社區衛生服務中心給予血塞通1次0.4 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注治療后未見明顯好轉，回家后逐漸出現意識不清，呼之不應，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐等癥狀，未給予特殊處置，15 h前意識不清較前加重，測手指血糖2.9 mmol/L，家屬給予喂糖水后，嘔吐胃內容物，意識未見明顯恢復，遂撥打120送我院急診。當時測手指血糖為3.0 mmol/L，急查血液分析：白細胞計數10.51×109/L，中性粒細胞計數9.24×109/L，中性粒細胞百分比88%；急查腎功能：尿素氮7.90 mmol/L，肌酐243.00 μmmol/L，白蛋白31.00 g/L；急查電解質：鉀3.10 mmol/L，鈉148.00 mmol/L；急查肝功能、心肌酶未見明顯異常，給予糾正低血糖、控制血壓、補鉀等對癥治療后患者意識有所好轉，血糖仍偏低，為求進一步診治，收入住院。患者既往有慢性腎臟病病史1年，未治療，高血壓病病史10年，最高血壓(收縮壓/舒張壓)220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用非洛地平緩釋片1次5 mg、口服、1日1次治療，血壓控制為150/90 mmHg；有不穩定性心絞痛病史10年，服用阿司匹林腸溶片1次0.1 g、口服、每晚1次治療；1年前行左眼晶體置換術；2013年發生低血糖意識障礙1次，于社區醫院靜脈補充葡萄糖后痊愈。體格檢查，體溫36.4 ℃，脈搏84次/min，呼吸22次/min，血壓147/97 mmHg，神志模糊、煩躁、手顫、答非所問、雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼失明，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫。入院后急查心肌酶譜、心肌梗死標志物正常范圍，急查心電圖未見明顯異常，血葡萄糖3.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.10%。神經內科會診考慮為低血糖腦病。治療經過：停用口服降糖藥，給予50%葡萄糖注射液1次20 g、靜脈注射+10%葡萄糖注射液1次500 ml、靜脈滴注，血糖上升至5.9 mmol/L，患者意識稍好轉，約30 min后患者突發昏迷，測手指血糖1.3 mmol/L，給予50%葡萄糖注射液持續靜脈泵入10 ml/h×18.5 h，間斷靜脈滴注補充5%葡萄糖及葡萄糖氯化鈉注射升糖治療，約20 h后血糖平穩在7.0 mmol/L以上，繼續補鉀、護腦、擴管、降壓、護胃等治療。6月4日晨，患者意識較前好轉，能回答簡單提問，進少量流質飲食，無手顫、煩躁，雙眼對光反射仍遲鈍，患者堅持出院，給予沙格列汀1次2.5 mg、口服、1日1次控制血糖治療，囑患者規律飲食，監測血糖，定期復診。

2討論

Holstein等[6]報道，高齡、較長的糖尿病病史、合并腎損害等多種并發疾病以及多藥聯用是磺脲類藥致低血糖反應的主要原因。該患者78歲高齡，合并慢性腎功能衰竭、高血壓病、不穩定性心絞痛等多種疾病，聯用二甲雙胍緩釋片是導致嚴重低血糖反應的首要原因，前日未進食晚餐是主要的誘因。格列美脲肝臟代謝物具有降糖活性，主要經腎臟排泄，腎功能衰竭者，活性代謝物清除減慢，體內蓄積有導致低血糖的風險，其說明書推薦肌酐清除率(Ccr)<22 ml/min者給予1 mg/d，該患者Ccr為15.90 ml/min給予格列美脲1次2 mg、口服、1日1次，用藥劑量偏大。二甲雙胍主要經腎臟原型排泄，共識[7]認為腎小球濾過率(GFR)<45 ml/min者應停用二甲雙胍，患者腎功能衰竭，服用二甲雙胍緩釋片1次1 g、口服、1日2次，存在禁忌證，與格列美脲聯用進一步增加了低血糖風險。

該案例提示，格列美脲致嚴重低血糖反應對于腎功能衰竭患者更加難以糾正，為避免低血糖癥狀的反復，靜脈補充葡萄糖治療48 h內應密切監測手指血糖，早期應適當增加葡萄糖補充的速度，延長補糖持續時間，對于不能進食者補糖總量亦需相應增加，血糖監測亦需持續更長的時間。同時，警示藥師在工作中應做好患者用藥教育與飲食指導，教會患者識別和防治低血糖癥狀，避免嚴重低血糖反應的發生。

參考文獻

[1]中華醫學會內分泌分會.中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識[J].實用糖尿病雜志，2012，8(4)：26-30.

[2]高家榮，李穎，羅歡，等.基于個案報道的格列美脲不良反應/事件分析[J].中國醫院藥學雜志，2015，35(13)：1231-1233.

[3]Yoshino T，Meguro S，Soeda Y，et al.A case of hypoglycemic hemiparesis and literature review[J].Ups J Med Sci，2012，117(3)：347-351.

[4]李萍，馮平.二甲雙胍致低血糖昏迷1例[J].中國藥業，2005，14(4)：28.

[5]劉芳，劉滿.二甲雙胍和格列齊特致低血糖偏癱10例分析[J].河北醫藥，2008，30(3)：397.

[6]Holstein A，Hammer C，Hahn M，et al.Severe sulfonylurea-induced hypoglycemia：a problem of uncritical prescription and deficiencies of diabetes care in geriatric patients[J].Expert Opin Drug Saf，2010，9(5)：675-681.

[7]母義明，紀立農，寧光，等.二甲雙胍臨床應用專家共識[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：673-681.

(收稿日期：2015-08-06)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼C

文章編號1672-2124(2016)04-0574-02

#通信作者：主任藥師，碩士生導師。研究方向：藥事管理。E-mail：zhanggen888@126.com

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：672407981@qq.com