臨床藥師參與重癥醫院獲得性肺炎的用藥分析及藥學監護

楊少林，張曉翠，徐挺蘭，陳緒龍，鐘海利

(1.九江學院附屬醫院藥學部，江西 九江　332000； 2.九江學院附屬醫院五官科，江西 九江　332000； 3.南昌大學第一附屬醫院藥學部，江西 南昌　330000)

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臨床藥師參與重癥醫院獲得性肺炎的用藥分析及藥學監護

楊少林1*，張曉翠2，徐挺蘭1，陳緒龍1，鐘海利3 #

(1.九江學院附屬醫院藥學部，江西 九江332000； 2.九江學院附屬醫院五官科，江西 九江332000； 3.南昌大學第一附屬醫院藥學部，江西 南昌330000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.051

摘要目的：為重癥醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)患者的合理用藥提供參考。方法：分析1例重癥HAP患者的抗菌藥物、鎮痛鎮靜藥物的應用是否合理，監護藥物之間相互作用及其不良反應。結果：依據美羅培南可以覆蓋到重癥HAP常見菌群，作為經驗性治療是合理的；患者有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，考慮年齡較大，給予替考拉寧抗感染是合理的；同時使用地佐辛止痛是合理的，但考慮各種止痛藥的特性，該患者使用丙泊酚更佳；根據該患者使用的藥物，應該監測患者的肝、腎功能，心律、血壓、血脂和凝血功能；注意維生素C與其他藥物之間的配伍。結論：結合患者各項指標和藥物特性，選擇最安全、最有效和最經濟的治療方案。

關鍵詞重癥醫院獲得性肺炎； 臨床藥師； 用藥分析； 藥學監護

醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指住院48 h后在醫院內發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染于出院后48 h內發病的肺炎[1]。重癥HAP患者病情危重，必須實施藥學監護，否則可能直接危及患者生命。本調查回顧性分析1例重癥HAP患者的藥學監護過程，探討臨床藥師如何利用自身所擁有的藥學專業知識提高治療方案的安全性和有效性，為HAP患者的合理用藥提供參考。

1病例資料

某患者，男性，72歲，身高166 cm，體質量53 kg，因“脾切除術后6日，胸悶呼吸困難4 d”入院。患者訴11月25日17:00許被人打傷致左上腹部疼痛，當地醫院行腹部CT示：(1)考慮脾破裂；(2)腹腔積血。于11月26日4:00在全身麻醉下行脾切除術+腹腔引流術，術后給予抗炎、輸血、補液以及營養支持治療；11月28日，患者出現胸悶，感覺呼吸困難，稍有咳嗽咳痰，咯較多白色黏痰，偶有低熱，無胸痛咯血，經抗炎化痰平喘治療無好轉，血氧飽和度不穩定；12月1日，在當地醫院行胸、腹部CT(107012)示：(1)脾切除術后改變；(2)左下肺不張；(3)雙側血胸(少量，左側稍多)；(4)慢性支氣管炎、肺氣腫并少許肺部感染；(5)左側第7 肋骨骨折；12月1日，轉入九江學院附屬醫院(以下簡稱“我院”)急診科診治，給予抗炎吸氧等治療后仍無好轉，12月2日轉入我院重癥醫學科。患者既往吸煙30余年，1日20支左右；飲酒，1日200～300 ml。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。無藥物、食物過敏史。無其他家族遺傳性疾病。查體：體溫(T)37.5 ℃，心率(P)72次/min，呼吸(R)21次/min，血壓(BP)(收縮壓/舒張壓)118/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清醒，貧血貌，胸骨無壓痛，左下肺呼吸音減弱，右肺可聞及少量濕性啰音，P 72次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，左上腹手術切口清潔，敷料覆蓋少許滲血無滲液，全腹無壓痛反跳痛，肝、脾、肋下未及，雙下肢無水腫。入科診斷：(1)肺不張(左)；(2)肺部感染；(3)脾切除術后狀態；(4)慢性阻塞性肺疾病；(5)肋骨骨折。

2治療經過

入科后，給予纖維支氣管鏡，氣道內吸出少量白色黏痰，右肺可聞及少量濕性啰音；給予氣管插管，呼吸機輔助通氣；美羅培南抗感染，氨溴索、異丙托溴銨和布地奈德化痰，多索茶堿平喘，右美托咪定、地佐辛和丙泊酚鎮痛鎮靜及營養支持等。

入科第2日，患者出現高熱，予物理降溫，纖支鏡下吸出較多黃色稠痰，呼吸機輔助通氣下，指脈氧飽和度99%，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量的干性啰音；第3日患者仍有高熱，考慮系呼吸機導致的革蘭陽性菌感染可能，加用替考拉寧加強抗感染治療，體溫逐漸下降；第4日，繼續抗感染治療，補充人血白蛋白；第5日，試脫機，氣管插管內給氧，血氧飽和度可，痰量減少，拔除氣管插管，停用丙泊酚；第3日的痰培養第6日結果示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，對萬古霉素敏感，治療方案不變；第7日，停用鎮痛鎮靜藥(地佐辛)；第8日，停用腸內營養混懸液，給予流質飲食；第9日，患者病情平穩，停用美羅培南，改用頭孢哌酮/舒巴坦鈉降階梯抗感染治療；第10日，痰涂片示，可見真菌菌絲，予氟康唑抗真菌治療；第12日開始，患者無發熱，病情平穩；第15日，查體正常，雙肺可聞及少量干性啰音；同意轉科繼續治療。出科診斷：(1)左下肺不張；(2)肺部感染；(3)脾切除術后狀態；(4)慢性阻塞性肺疾病。

3用藥分析與藥學監護

3.1治療計劃

該患者診斷為HAP，治療前采取下呼吸道標本；判斷是否是多重耐藥菌，決定初始治療方案；重癥監護病房(intensive care unit,ICU)患者48 h評價初始治療方案，若療效不佳，應考慮感染并發癥、其他診斷或其他部位感染；患者有較多的黃色稠痰，給予化痰平喘藥，纖維支氣管鏡吸痰；氣管插管、鎮靜下機械通氣；重癥監護，計24 h出入量，完善血生化、血常規、凝血功能等相關檢查；維持水電解質平衡及營養支持治療[2]。治療療效判斷標準[3]：(1)痊愈：癥狀、體征、實驗室及病原學檢查4項均恢復正常；(2)顯效：病情明顯好轉，4項檢查中有l項未完全恢復正常；(3)進步：用藥后病情有所好轉，但不夠明顯；(4)無效：用藥72 h 后病情無明顯好轉或加重。

3.2抗菌治療評價

在入院時未處于潛伏期而入院≥48 h后發生的肺炎，為HAP。該患者轉入ICU前已住院6 d，可診斷為HAP；多數HAP為細菌感染引起，常見的致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌；ICU中的致病菌多數為多重耐藥菌，其中包括銅綠假單胞菌、不動桿菌和MRSA等，經驗性治療可選擇抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素類(頭孢吡肟、頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)、半合成青霉素類(哌拉西林/他唑巴坦等)和碳青霉烯類藥[4]，美羅培南屬于碳青霉烯類藥，故使用該藥抗感染是合理的；患者入ICU后給予氣管插管，患者高熱，考慮有MRSA感染，給予替考拉寧加強抗感染治療。有文獻提到，與萬古霉素相比，替考拉寧不良反應更少[5]，該患者為老年，腎功能減退，故選用替考拉寧是合理的。

3.3抗真菌治療評價

有文獻提到，較長時間使用廣譜抗菌藥物后，容易誘發真菌感染[6]，患者使用廣譜抗菌藥物超過2周，不排除真菌感染的可能，且入ICU第9日在痰液中檢測到真菌菌絲，根據2007年中華醫學會重癥醫學分會制訂的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》(以下簡稱“指南”)[7]推薦，給予氟康唑，同時監測患者的腎功能，屬于經驗治療。《指南》中提到，診斷分為確診、臨床診斷和擬診；臨床診斷指至少具有1項危險(宿主)因素，具備1項微生物學檢查結果陽性，和具有可能感染部位的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征；該患者危險因素：年齡>65歲，病情危重，免疫力低下，抗菌效果欠佳；微生物檢查：痰涂片檢查到真菌菌絲；感染部位：診斷為肺部感染，且《指南》中推薦首選氟康唑。故該患者真菌感染可作為臨床診斷，給予氟康唑抗真菌是合理的。

3.4鎮痛鎮靜藥合理性評價

患者在充分祛除可逆誘因的前提下，因躁動應盡快接受鎮靜治療[8]。該患者在咳嗽咳痰時感覺咽喉疼痛，痰難以咳出，給予小劑量地佐辛止痛是合理的[9]；但《中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見》[8]中尚未提到使用地佐辛作為首選止痛藥；對血流動力學穩定患者，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級)；右美托咪定由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時其呼吸抑制小，無明顯的心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可合用[10]；丙泊酚的特點是起效快、作用時間短，撤藥后清醒迅速，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制，還有直接擴張支氣管平滑肌的作用[11]；而該患者肺不張，使用丙泊酚是合理的。

3.5不良反應監護

替考拉寧會導致血清肌酐升高、腎衰竭，具有一定的腎毒性，會加重不良反應的發生。此類藥物還有氨基糖苷類、兩性霉素B、環孢菌素、呋塞米等[5，12]。氟康唑屬于唑類藥，在治療過程中可發生輕度一過性血清氨基轉移酶升高，偶可出現肝毒性癥狀；多索茶堿治療窗較窄，必要時應監測血藥濃度；如過量服用可出現嚴重心律不齊、陣發性痙攣危象；必要時應監測患者的心律、血壓等生命體征；丙泊酚鎮靜深度呈劑量依賴性，應密切監測患者的鎮靜深度，調整劑量；丙泊酚的溶劑為脂肪乳，在與脂肪乳同時使用時，應定期監測患者的血脂；長時間應用頭孢哌酮可減少腸道合成維生素K1，引起凝血時間延長，應定期監測患者的凝血功能[13]。

3.6藥物相互作用

胰島素為堿性藥物，而維生素C為酸性藥物，兩者合用可能會導致不良反應或療效減弱，故該患者胰島素和維生素C一起使用是不合理的[14]；葡萄糖酸鈣與維生素C合用，溶液會出現渾濁，產生藥品不良反應[15]；說明書示丙氨酰-谷氨酰胺注射液只能加入與之可配伍的載體溶液中后一起輸注，1體積的本品應與至少5體積的載體溶液混合。

作為ICU臨床藥師，對重癥HAP患者的藥學監護應從抗感染、鎮痛鎮靜、營養和對癥支持治療等幾個方面著手，依據最新的臨床指南，參與實施患者的個體化藥物治療。而藥學監護應該有條理地監護到以下內容：首先，明確診斷；接著，根據診斷選藥；然后，評估藥物的療效及用藥方案，以及監護藥物的劑量、療程及配制、不良反應、藥物之間及溶劑之間的配伍禁忌等。只有這樣，才能夠為臨床合理用藥保駕護航，更好地服務患者。

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Pharmaceutical Care for Patient with Severe Hospital-acquired Pneumonia by Clinical Pharmacists

YANG Shaolin1, ZHANG Xiaocui2, XU Tinglan1, CHEN Xulong1, ZHONG Haili3

(1.Dept.of Pharmacy, Affiliated Hospital of Jiujiang University, Jiangxi Jiujiang 332000, China; 2.Dept.of ENT, Affiliated Hospital of Jiujiang University, Jiangxi Jiujiang 332000, China; 3.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Jiangxi Nanchang 330000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference of rational drug use for patient with severe hospital-acquired pneumonia(HAP). METHODS: The application rationality of antibiotics and sedation and analgesia drugs in one patient with severe HAP were analyzed, the drug interactions and adverse drug reactions were monitored. RESULTS: Meropenem can cover severe HAP common flora, which can also be regarded as empirical treatment. It was rational to give teicoplanin to the elderly patient with MRSA infection; when combined with dezocine for analgesia, it was also rational, but considering the characteristics of various analgesics, propofol was the better one. According to drugs used by the patient, the liver and kidney function, heart rate, blood pressure, lipids and coagulation function of patients should be monitored. Compatibility between vitamin C and other drugs should be noticed. CONCLUSIONS: It is advisable to choose the safest, most effective and most economical treatment scheme with binding targets and medicinal properties for patients.

KEYWORDSSevere hospital-acquired pneumonia; Clinical pharmacists; Drug analysis; Pharmaceutical care

(收稿日期：2015-10-20)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0568-03

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：haili0792@163.com

*主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。E-mail：yangshaolin2009@163.com