VBAC試產結局與相關因素的關系

董文　盧桂強　劉津

VBAC試產結局與相關因素的關系

董文盧桂強劉津

【摘要】目的探討影響VBAC試產結局的相關因素及瘢痕子宮二次妊娠時限與子宮下段厚度的關系。方法選擇行陰道試產的均有剖宮產史(VBAC)的孕婦132例，回顧性分析孕婦年齡、孕周、宮頸成熟度、新生兒體重、子宮下段厚度、距前次剖宮產再次妊娠時限、妊娠期高血壓疾病等與陰道試產結局關系。分析再次妊娠時間間隔與子宮下段厚度的關系。結果VBAC試產成功組和失敗組孕婦年齡、宮頸成熟度、24 h失血量、新生兒體重比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);分娩間隔≤36個月組及36個月＜間隔時間≤108個月組子宮下段厚度較大，顯著高于＞108個月組(P＜0.01);分娩間隔≤36個月的先兆子宮破裂率(19.05%)大于間隔為36個月以上者(0.90%); 72例(54.54%)試產成功;先兆子宮破裂5例(3.79%)，4例兩次分娩間隔時間在36個月內，1例間隔時間為109個月，而且分娩前B超檢測子宮下段厚度均大于3.5mm。結論剖宮產術后36個月內子宮下段厚度并非預測先兆子宮破裂的重要指標;年輕、有過順產史、宮頸評分高、新生兒體重較輕的孕婦陰道試產成功率高。

【關鍵詞】VBAC;子宮下段厚度;妊娠時限

【中圖分類號】R 719.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2450－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.015

收稿日期:(2015－01－18)

作者單位: 066600河北省昌黎縣婦幼保健院婦產科

近年來，隨著圍生醫學的發展、手術技術及藥物治療等條件的不斷改進、社會因素等造成了我國的自然分娩率不斷下降，剖宮產率日漸升高，我國的平均剖宮產率＞40%，而非醫學指征的剖宮產率占全部剖宮產的1/4左右，已遠遠超出了WHO提出的將剖宮產率降到15%以下的標準。然而，與自然分娩相比，剖宮產并未降低圍生兒的病死率，反而對產婦及圍生兒的后續影響更大，給社會和家庭造成了沉重的經濟負擔，也極大的浪費了衛生資源。隨著二胎政策放開，剖宮產術后再次妊娠的群體出現并增加，既往觀點認為對于有剖宮產史的孕婦再次妊娠的分娩方式均首選再次剖宮產，但是再次剖宮產手術風險增大，并發癥增多，同時既往手術導致的盆腔粘連也增加了手術難度，也會給新生兒帶來濕肺等一過性的呼吸困難，近十年來通過對有剖宮產史再次妊娠時選擇陰道分娩(VBAC)安全性的循證醫學研究認為，VBAC相對安全，做好充分的評估，剖宮產術后陰道試產的成功率很高，達60%左右。然而，剖宮產手術后形成瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠分娩存在子宮破裂的風險，如何充分的評估，還有許多難點需要解決，越來越多的產科醫生開始思考子宮瘢痕何時能愈合良好而堅固及還有那些相關因素能保證分娩的順利結束。本研究通過對132例瘢痕子宮經陰道試產的臨床資料行回顧性分析，以探討

影響試產結局的相關因素及剖宮產術后再次妊娠時限與子宮下段厚度的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2011年2月于我院住院待產的產婦132例，年齡23～41歲，平均年齡(29.25±3.54)歲;孕37.43～40.43周，平均(39.51 ±0.56)周;距前次剖宮產時間23～116個月，平均(46.36±20.24)個月。納入對象:(1)孕婦及其家屬簽署知情同意書，要求陰道試產;(2)本次妊娠無明確的剖宮產指征(如胎位異常、兇險性前置胎盤、骨盆狹窄等);(3)單胎妊娠，且均有一次子宮下段剖宮產史，本次妊娠距前次間隔時間＞12個月;(4)無其他子宮瘢痕及子宮破裂史;(5)不存在嚴重內外科合并癥或產科并發癥。

1.2方法(1)收集并記錄132例產婦資料，包括:年齡、孕周、本次分娩距前次剖宮產間隔時間、分娩前一周內及異常情況時當日B超測量的子宮下段厚度、有無妊娠期高血壓疾病、新生兒出生體重、產后24 h失血量、新生兒Apgar評分、既往是否有自然分娩史等。(2)分組按照距前次剖宮產間隔時間分組:將研究對象分為2次分娩間隔時間≤36個月為1組，36個月＜間隔時間≤108個月為2組，和間隔時間＞108個月為3組;按照經陰道分娩結果分為試產成功組和試產失敗組。

1.3統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1分娩結局132例VBAC，試產成功72例(54.54%)，試產失敗60例(45.45%)，其中31例(51.67%)為胎兒窘迫，16例(26.67%)為活躍期停滯，8例(13.33%)為妊娠期高血壓，試產中病情加重，產婦宮縮乏力，5例(8.33%)患者發生先兆子宮破裂急診行剖宮產術，無子宮破裂發生。在本研究中發現5例先兆子宮破裂的患者4例發生在瘢痕子宮分娩時間36個月內，而且分娩前B超檢測子宮下段厚度均大于3.5mm。試產孕婦中分娩間隔時間≤36個月與間隔時間＞36個月的先兆子宮破裂率分別為［19.05%(4/21)，0.90%(1/111)］，2組先兆子宮破裂率比較，差異有統計學意義(χ2= 15.957，P = 0.001)。見表1。

2.2 VBAC試產成功組與試產失敗組比較2組孕婦年齡、宮頸成熟度、產后24 h出血量、有無妊娠期高血壓、新生兒體重比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);2組孕周比較差異無統計學意義(P＞0.05);成功組與失敗組產前B超檢測子宮下段厚度分別為(5.12±1.10)mm;(5.05±1.83)mm，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。132例VBAC試產者中22例有順產史，其中只有1例因活躍期停滯試產失敗，試產成功率95.45%(21/22)，無順產史的孕婦(110例)試產成功51例，試產成功率46.36%。有順產史的孕婦試產成功率顯著高于無順產史孕婦(χ2= 15.474，P =0.001)。試產成功組與試產失敗組中新生兒窒息率的比較，差異無統計學意義(P＜0.05)，1、5min Apgar評分≤7分者比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1　先兆子宮破裂病例相關情況

表2　試產成功與試產失敗組相關因素比較

2.3分娩間隔時間與子宮下段厚度的關系試產的132例患者中，均經超聲檢查子宮下段厚度。1組和2組的子宮下段厚度均厚于3組，差異有統計學意義(t 13 = 5.370，P 13＜0.01;t23 = 4.809，P 23＜0.01)。但1、2組間比較，差異無統計學意義(t 12 = 1.860，P 12＞0.05)。見表3。

表3　試產者分娩間隔時間與子宮下段肌層厚度的關系mm，x±s

表3　試產者分娩間隔時間與子宮下段肌層厚度的關系mm，x±s

注:與1組比較，*P＜0.05;與2組比較，#P＜0.05

組別子宮下段厚度1組(間隔時間≤36個月)(n =21)5.85±1.00 2組(36個月＜間隔時間≤108個月)(n =100)　5.42±1.01 3組(間隔時間＞108個月)(n =11)　3.89±0.98*#

3　討論

本研究證實了，有過一次剖宮產史，且術式為子宮下段橫切口，前次剖宮產指征已不存在，本次妊娠無明確剖宮產指征的瘢痕子宮孕婦可以成功的經陰道分娩。在一項以人群為基礎對近40 000名覆蓋加利福

尼亞州住院實施VBAC孕婦的研究中，61.4%的VBAC孕婦試產成功［1］。國內外也有許多文獻報道50%～80%的VBAC試產孕婦獲得了成功［2，3］。本研究試產成功率為54.5%(72/132)，與文獻報道較為一致。并且證實年輕、有過順產史、宮頸評分高、新生兒體重較輕的會提高試產的成功率。有過陰道分娩史者的試產成功率是是未曾陰道分娩者的2～3倍，比一些文獻報道較低，可能與樣本量較少、研究的跨度時間較短有關。本研究中試產成功與試產失敗組比較，成功組的妊娠結局良好，2組孕周、新生兒Apgar評分，差異均無統計學意義(P＞0.05)，且試產成功組比試產失敗組產后24 h出血量明顯減少，遠期的利與弊如剖宮產瘢痕部位妊娠、子宮內膜異位癥、慢性腹痛、月經紊亂、兒童感統失調等發生率的比較有待于進一步隨訪研究。因此，本研究也證實了對于每一個曾有過剖宮手術史的孕婦，對試產風險進行充分的評估后，如無禁忌證，應該給予試產的機會，以降低剖宮產率。

VBAC風險的焦點在于，子宮手術瘢痕能否破裂直接關系到產婦和胎兒的安全，理論上子宮破裂的風險除受產科史的影響外還取決于以前切口的類型及部位、子宮切口形成的瘢痕肌肉化程度，如果有過順產史，子宮下段橫切口，切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致，瘢痕的肌肉化程度達最佳狀態能即愈合良好并且堅固，這樣試產的成功率很高，子宮破裂的風險很小。如何判斷子宮切口愈合的情況，目前的醫療手段主要是根據瘢痕子宮再次妊娠的時間間隔以及測量子宮下段厚度來判斷剖宮產術后瘢痕的愈合情況。早在20世紀末，Chaoman等［4］提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為≥3mm。有學者利用磁共振成像(MRI)及病理觀察剖宮產術后子宮切口的愈合時，發現子宮切口的愈合分為炎癥、增生和修復、重新生成等3個階段，術后1～2周切口部位主要是成纖維細胞，一個月左右平滑肌只少量參與瘢痕修復［5］，主要成分是纖維結締組織，直到近一年時間才會出現嫩肉芽組織和增長的纖維組織，術后2～3年是子宮切口肌肉化程度即愈合良好的最佳時期。此后瘢痕肌肉化的程度逐漸退化瘢痕組織易失去彈性，失去原器官結構，臨床上認為剖宮產后10年以上者子宮破裂可能性增大。但對于子宮下段厚度，Michaels等［6］通過超聲研究表明，并不支持子宮下段越厚抗壓能力越強，本研究中4例先兆子宮破裂子宮下段厚度均＞3.5mm，最厚1例為6.8mm。且分娩時間間隔均≤36個月，究其原因不排除瘢痕部位未完全成熟肌肉化，存在水腫機化，或是因為子宮下段肌層連續性差。本研究結果提示:對距前次剖宮產間隔時間為36個月以內的孕婦，子宮下段厚度可能并不是作為預測在試產過程中子宮是否破裂的重要指標，子宮瘢痕在36～108個月間愈合才達到一個平臺期，最為穩定和堅固，間隔時間＞108個月以后，瘢痕又逐漸退化變薄。剖宮產術后分娩間隔年限仍然是預測適宜指標。但仍有待于進一步研究如細化分組及病理學分析。

本研究132例VBAC試產者中，有2例宮頸評分＜6分，經催產素靜點引產均試產失敗，其余均自然臨產。近幾年研究解決較多的問題是，有剖宮產史的孕婦能否引產以及如何引產，有一些較大樣本的研究結果顯示宮頸不成熟與引產失敗有關［7］，發現藥物引產雖然母兒妊娠結局相對良好但是產后出血、感染等發生率較高，ACOG診治指南中指出，有剖宮產史的孕婦可以引產，謹慎選擇使用引產方法，禁止使用米索，改善宮頸條件，但其他前列腺素制劑不是禁用。

在今后的工作中，對于有剖宮產史再次妊娠的孕婦，應從妊娠開始做好產前檢查，根據其臨床檢查進行預測評估，充分的告知風險利弊，知情同意，樹立經陰道分娩的信心。應在孕末期及分娩期有宮縮、胎動等不同狀態行動態觀察子宮下段情況，產程中密切監測母兒情況及時發現并處理，謹慎選擇使用引產方法，保證VBAC試產的成功率，降低風險。

參考文獻

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4 Chaoman K.The value of serial ultrasound sin themanagement of recurrent Uterine scar rupture.Br J Obstet Gynecol，1994，101:549-550.

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