羅哌卡因復合氫嗎啡酮在骶管阻滯效果的臨床研究

趙孟磊昆明市中醫醫院麻醉科，云南昆明　650011

羅哌卡因復合氫嗎啡酮在骶管阻滯效果的臨床研究

趙孟磊
昆明市中醫醫院麻醉科，云南昆明650011

[摘要]目的探討羅哌卡因復合氫嗎啡酮用于骶管麻醉的效果。方法隨機選取該院2013年11月—2014年10月期間收治的200例在骶管麻醉下接受混合痔切除術的患者隨機分為兩組，每組100例，L組骶管注入0.3%羅哌卡因25 mL，H組注入0.3%羅哌卡因25 mL和氫嗎啡酮10 ug/mL，記錄兩組患者不同時間的HR，MAP，SpO2，對比兩組患者的麻醉阻滯起效時間，運動阻滯程度，手術開始15 min，30 min及術后1 h，3 h，6 h的VAS疼痛評分及不良反應發生率。結果H組麻醉阻滯起效時間明顯快于L組(P<0.05)。術中，術后VAS疼痛評分低于L組(P<0.05)，兩組患者的心動過緩，低血壓，運動阻滯程度等不良反應的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論0.3%羅哌卡因復合氫嗎啡酮10 ug/mL骶管麻醉時可縮短麻醉阻滯起效時間，改善阻滯效果，明顯延長阻滯時間，且不增加不良反應發生率。

[關鍵詞]羅哌卡因；氫嗎啡酮；骶管麻醉

鹽酸氫嗎啡酮（hydromorphone）作為一種強效半合成阿片類藥物，它通過激動中樞神經系統μ阿片類受體起到鎮痛作用。氫嗎啡酮鎮痛作用是嗎啡的5~8倍，起效快，主要代謝產物無活性，不良反應少于嗎啡[1]。鹽酸氫嗎啡酮與傳統嗎啡相比，其疼痛緩解的療效更佳，持續時間更久，不良反應更少。

痔瘺手術的麻醉有多種方法,但痔瘺手術的麻醉最終要達到三個目的，一是要麻醉效果好，不會出現疼痛，二是肛門局部肌肉組織要達到充分松弛，三是術后無排尿困難等麻醉并發癥。為研究羅哌卡因復合氫嗎啡酮用于骶管麻醉的效果，隨機選取該院2013年11月—2014年10月期間收治的200例在骶管麻醉下接受混合痔切除術的患者作為研究對象，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究通過該院醫院倫理委員會批準，均簽署患者知情同意書。隨機選擇2013年11月—2014年10月期間該院在骶管麻醉下行混合痔切除術患者200例。采用隨機數字表法，將其隨機分為H組和L組，其中H組患者臨床信息如下：男性56例，女性44例；年齡28～62歲，平均年齡（44.23±8.23）歲；體重47～85 kg，平均體重（69±6）kg；ASAⅠ級73例，Ⅱ級27例。L組患者臨床信息如下：男性56例，女性44例；年齡28～60歲，平均年齡（44.96±8.35）歲；體重47～85 kg，平均體重（67±9）kg；ASAⅠ級70例，Ⅱ級30例。兩組患者基本臨床信息資料之間差異無統計學意義（P>0.05。排除標準：椎管內麻醉禁忌癥者，及對氫嗎啡酮過敏，長期服用鎮靜，抗抑郁藥物者。將其隨機分為兩組：骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL組（L組）,骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL和氫嗎啡酮10 ug/mL（H組）。術后2 h開始熱敷按揉輔助排尿。對術后排尿困難經過熱敷、藥物、針灸等治療無效者給予導尿，記為尿潴留。

1.2方法

①鹽酸羅哌卡因注射液75 mg/10 mL（AstraZeneca公司耐樂品，批號: 6903065.77）；鹽酸氫嗎啡酮1 mg/mL（批號:1130402)。

②患者入手術室后監測血壓(BP)心率(HR)心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SPO2)，開放靜脈。囑患者側臥位，做提肛動作并記住做該動作時的感覺，以便在麻醉后對比。

L組骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL，H組骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL和氫嗎啡酮10 ug/mL。

定位骶裂孔，于常規消毒后用7號短針在骶裂孔中央處垂直進針，穿過骶尾韌帶有突破感，若注藥液阻力明顯下降且無局部隆起，即視為穿刺成功，回抽無血液及腦脊液后，注試驗劑量5 mL，觀察5 min無不良反應，分次緩慢注入剩余20 mL藥液。注完麻藥后讓患者重復提肛動作，感覺動作費力，與麻醉前感覺不同時視為麻醉顯效；肛門完全松弛，刺激無痛時，為麻醉完全起效。所有穿刺均由同一高年資副主任醫師操作。

1.3觀察指標

①記錄患者麻醉前(T1)，手術開始15 min(T2)，30 min (T3) HR，MAP，SpO2。記錄手術開始15 min(T2)，30 min (T3)及術后1 h(T4)，3 h(T5)，6 h(T6)的VAS評分(0分為無痛，10分為劇痛)。

②麻醉阻滯起效時間及運動阻滯程度。麻醉阻滯起效時間為：從注入局麻藥開始，每1 min測定至L2痛覺完全消失的時間，運動阻滯程度用改良Bromage評分方法進行評定：0級表現為能自如抬起大腿,無運動阻滯；1級表現為不能抬起大腿；2級表現為不能屈膝；3級表現為不能屈踝。

③麻醉滿意度,根據術中患者主訴及其合作程度給予綜合評定：好,患者安靜,無不適感,肛門括約肌松弛；良好，患者有輕微疼痛，可自己忍受或須給予鎮靜藥輔助(氫嗎啡酮)，肛門括約肌松弛；差，患者有明顯疼痛，肛門括約肌未松弛，即使給予鎮靜藥也無法達到滿意的效果，需要加用局部浸潤麻醉或者更改麻醉方法。

④并觀察術中和術后24 h的不良反應，包括低血壓,心動過緩，呼吸抑制，惡心嘔吐，尿潴留等。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；兩組比較采用獨立樣本t檢驗；組內不同時點參數比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2　結果

2.1 T1~T3時HR，MAP，SpO2比較

L組和H組在不同時間HRMAPSpO2變化不大，差異無統計學意義，如表1（1～3）所示。

表1　(1)兩組患者不同時間的HR比較（±s）

表1　(1)兩組患者不同時間的HR比較（±s）

T1 T2 T3時間71.68±9.13 75.42±8.64 72.57±9.06 L組（n=100）72.05±10.51 74.56±9.23 73.36±8.71 H組（n=100）0.0236 0.0532 0.0236 >0.05 >0.05 >0.05 t值　P值HR(次/分)

表1　(2)兩組患者不同時間的MAP比較（±s）

表1　(2)兩組患者不同時間的MAP比較（±s）

T1 T2 T3時間92.36±12.6 76.87±9.42 86.78±8.65 L組（n=100）94.68±13.79 68.59±5.63 92.36±8.47 H組（n=100）0.0352 0.0351 0.0234 >0.05 >0.05 >0.05 t值　P值MAP(mmHg)

表1　(3)兩組患者不同時間的SpO2比較（±s）

表1　(3)兩組患者不同時間的SpO2比較（±s）

T1 T2 T3時間98.6±1.2 98.5±1.0 98.6±1.3 L組（n=100）98.4±1.1 98.4±1.2 98.7±1.2 H組（n=100）0.0041 0.0563 0.0256 >0.05 >0.05 >0.05 t值　P值HR

2.2兩組患者麻醉阻滯起效時間比較

L組(9.3±4.2a)min，H組(7.4±3.1)min，兩組比較差異有統計學意義(aP<0.01）。H組麻醉阻滯起效時間快于L組，且感覺阻滯持續時間明顯延長。H組運動阻滯程度與麻醉滿意度明顯優于L組（表2、表3）。

表2　兩組麻醉效果比較（±s）

表2　兩組麻醉效果比較（±s）

L組（n=100）H組（n=100）tP組別9.3±4.2 7.4±3.1 12.236 <0.05 （4.1±1.7）a7.8±2.3 8.263 <0.05感覺時間起效時間（t/min）感覺阻滯持續時間（t/h）

表3　兩組運動阻滯程度和麻醉滿意度比較

2.3兩組患者不同時點VAS評分比較

兩組患者手術開始15 min(T2)，30 min(T3)及術后1 h (T4)，3 h(T5)，6 h(T6)的VAS評分疼痛VAS評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　患者不同時點VAS評分比較（±s）

表4　患者不同時點VAS評分比較（±s）

注：與H組比較，aP<0.05。

L組（n=100）H組（n=100）tP組別(1.8±0.7)a1.3±0.5 8.391 <0.05 T2 (1.6±0.6)a1.2±0.4 9.267 <0.05 T3 (3.5±0.9)a1.7±0.8 8.562 <0.05 T4 (5.9±1.8)a2.1±1.0 9.367 <0.05 (6.3±2.6)a2.7±1.4 8.912 <0.05 T5　T6

2.4兩組患者術后、術后24 h不良反應情況比較

兩組患者術中和術后24 h的不良反應發生率的比較,低血壓,心動過緩,呼吸抑制,惡心嘔吐，尿潴留等癥狀的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5　兩組患者術后、術后24 h不良反應情況比較[n（%）]

3　討論

大部分的肛門部和會陰部手術采用骶管阻滯，但是肛門部手術時間相對較長，因此，多選擇骶管麻醉，通過使用0.3%羅哌卡因進行阻滯。

0.3%羅哌卡因與傳統嗎啡的化學結構不同，鹽酸氫嗎啡酮有一個6-酮基的基團和在7、8位置上的氫化雙鍵，這樣就極大的增強了氫嗎啡酮的鎮痛作用，其鎮痛作用約為嗎啡的5~10倍。鹽酸氫嗎啡酮對于μ和κ受體的親和力均比嗎啡高。鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性是嗎啡的10倍，當進行皮下注射時，能夠促進快速吸收，獲得更高的生物利用率[2]。Lee YS等[3]學者文獻資料研究結果顯示，比重含量大的布比卡因注射時加入少量氫嗎啡酮對緩解關節鏡類術后急性疼痛有重要緩解功能。Liu等學者文獻資料研究顯示，氫嗎啡酮聯合布比卡因用于骨科手術患者的PCEA是安全有效的[4]。

在醫學上，因為脂溶性特點，嗎啡、芬太尼常被應用于硬膜外鎮痛，但是嗎啡的辛醇-水分配系數（KOW）是1，而芬太尼的辛醇-水分配系數（KOW）是955，這樣相比較來看，嗎啡的起效時間和作用時間均比較長，芬太尼則與之相反。三者進行比較，鹽酸氫嗎啡酮的KOW值介于兩者之間，因此鹽酸氫嗎啡酮能夠在短時間內獲得不錯的鎮痛作用，并且還能夠延長鎮痛的時間[5]，達到較好的鎮痛效果。鞘內注射氫嗎啡酮能夠迅速到達背角神經元，縮短了鎮痛起始時間，這與嗎啡及芬太尼對比，氫嗎啡酮還能夠降低不良反應率和減少后期呼吸道抑制風險[6]的發生。

該次研究發現，H組感覺麻醉起效時間為（7.4±3.1）min，L組為（9.3±4.2）min；H組感覺組織持續時間為（7.8±2.3）h，L組為（4.1±1.7）h；H組患者的運動阻滯程度與麻醉滿意率明顯優于L組；H組患者不同時間VAS評分有明顯差異，H組VAS評分明顯優于L組（P＜0.05）兩組患者資料差異存在統計學意義。將上述研究所得結果與其他學者研究結果對比后發現，研究所得結果基本一致[7]。兩組患者術后的不良反應無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，差異不具有統計學意義。該研究結果與其他學者研究所得結果對比后發現，結果基本一致[8]。

綜上所述，羅哌卡因復合氫嗎啡酮用于骶管阻滯，效果良好，安全可靠，能夠有效縮短阻滯起效時間，改善阻滯效果，明顯延長阻滯持續時間，且未增加不良反應發生率。

[參考文獻]

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Apply Ropivacaine Combined with Hydromorphone to Improve the Effect of Caudal Epidural Anesthesia - a Clinical Study

ZHAO Meng-lei
Department of Anesthesiology, Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming, Yunnan Province, 650011 China

[Abstract]Objective To study the effect of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal epidural anesthesia. Methods Choose from November 2013-2014 admitted during the period of October 200 patients accepted hemorrhoidectomy under the caudal epidural anesthesia were randomized into two groups. Group L: sacral canal injection with 0.3% ropivacaine 25 mL .Group H: sacral canal injection of 0.3% ropivacaine 25 mL combined with 10 ug/mL hydromorphone. Patients' HR, MAP, SpO2were recorded in both patients. The onset time of anesthesia, the degree of motor block, the VAS pain score of the surgery began in 15 min and 30 min were recorded, which were also recorded in 1 hour, 3 hour and 6 hour after surgery. The untoward effect rate was compared between two groups. Results The onset time of anesthesia in group H was significantly shorter than that in group L(P<0.05), there were no significant difference in bradycardia, hypopiesia and the degree of motor block between the two groups(P>0.05). Conclusion 0.3% ropivacaine 25 mL combined with 10 ug/mL hydromorphone in caudal epidural anesthesia can shorten the onset time of anesthesia and improve the effect of anesthesia when the duration of anesthesia is longer without increasing the untoward effect.

[Key words]Ropivacaine; Hydromorphone; Caudal epidural anesthesia

收稿日期：（2015-07-10）

[作者簡介]趙孟磊（1967.12-），男，白族，大理洱源人，本科，副主任醫師，研究方向：骶管阻滯、心血管麻醉。

[文章編號]1674-0742（2015）10（b）－0147-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R4