顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的手術(shù)配合探討

董繼紅　吉　囡　孫鄭春

鄭州市第一人民醫(yī)院　鄭州　450004

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顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的手術(shù)配合探討

董繼紅吉囡孫鄭春

鄭州市第一人民醫(yī)院鄭州450004

【摘要】目的探討顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的手術(shù)配合技巧。方法2014-01—2015-06顯微手術(shù)治療32例幕上高血壓性腦出血，由經(jīng)驗(yàn)豐富N2級(jí)以上神經(jīng)外科專(zhuān)科組護(hù)士配合手術(shù)，術(shù)前根據(jù)醫(yī)生喜好卡、神經(jīng)外科手術(shù)物品準(zhǔn)備卡提前準(zhǔn)備好器械、物品等，熟悉手術(shù)步驟，了解主刀習(xí)慣，積極主動(dòng)配合手術(shù)；術(shù)中控制性降壓，降壓幅度不超過(guò)患者麻醉前水平的30%；預(yù)防術(shù)中病人低體溫；保持顯微鏡性能良好；腦棉片的精細(xì)管理等方法。結(jié)果32例手術(shù)均獲成功，手術(shù)操作時(shí)間60～120 min，平均85 min；術(shù)中出血150～300 mL，平均180 mL；術(shù)中清除血腫30～106 mL，平均51 mL。本組患者較同期32例常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均縮短55 min，出血量平均減少140 mL，輸血率由25%下降至零，再出血手術(shù)率由12.50%降至3.13%，切口感染率由3.33%下降至零，無(wú)壓瘡、神經(jīng)壓傷等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論顯微鏡下血腫清除并直視下止血，手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)腦組織損傷小，止血徹底，療效滿意。器械護(hù)士術(shù)中精準(zhǔn)配合是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。控制性降壓，以減少術(shù)中出血；低體溫的預(yù)防；顯微鏡性能良好；腦棉片的精細(xì)管理等是保障手術(shù)順利完成的重要因素。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；顯微鏡；血腫；手術(shù)配合

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)急危重癥，高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因高血壓導(dǎo)致的腦出血占急性腦血管病的20%～30%[1]。高血壓腦出血的治療方法，目前臨床公認(rèn)手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者效果顯著[2]。我院2014-01—2015-06顯微手術(shù)治療32例幕上高血壓腦出血，取得較好效果，手術(shù)配合積累了一定經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者32例，男20例，女12例，年齡27～83歲，平均53.40歲，均為急診手術(shù)。患者表現(xiàn)為急性頭痛、頭昏、嘔吐、偏癱和意識(shí)障礙等，其中頭痛、頭昏24例，嘔吐25例，單側(cè)偏癱27例，小便失禁16例，大小便失禁7例。入院時(shí)收縮壓≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥120 mmHg 7例，收縮壓180～<200 mmHg或舒張壓110 mmHg～<120 mmHg 15例，收縮壓160～<180 mmHg或舒張壓100 mmHg～<110 mmHg 6例，收縮壓140～<160 mmHg或舒張壓90 mmHg～<100 mmHg 4例。腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡(GCS評(píng)分14～15分)8例，Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧(GCS評(píng)分13分)10例，Ⅲ級(jí)淺昏迷(GCS評(píng)分10～12分)8例，Ⅳ級(jí)昏迷(GCS評(píng)分6～9分)6例。術(shù)前均行頭顱CT影像學(xué)檢查：基底節(jié)出血25例，外囊出血7例。出血量(按多田公式或Steiner分層相加法)30～106 mL，平均51 mL，期中30～60 mL 18例，>60 mL 14例。出血至手術(shù)時(shí)間<6 h 10例，6～24 h 20例，>24 h 2例。

1．2方法

1．2．1手術(shù)方法：經(jīng)口插管全麻，患者平臥位或側(cè)臥，選擇經(jīng)顳部顴弓上向上弧形切口，游離骨瓣開(kāi)顱，然后根據(jù)CT定位用腦穿針行血腫腔穿刺，抽出暗紅色血液或陳舊血凝塊可確定血腫部位和距皮質(zhì)深度，作一長(zhǎng)2～3 cm皮層瘺口，用自動(dòng)牽開(kāi)器由淺入深顯露血腫，顯微鏡下清除血腫，使用雙極電凝、明膠海綿及纖絲棉止血。除術(shù)前12例存在小腦幕切跡疝者，取人工硬腦膜減張縫合后去除骨瓣行外減壓，血腫腔內(nèi)放置引流管接外引流，其余20例硬腦膜嚴(yán)密縫合，骨瓣復(fù)位，均放置皮下引流管，分層縫合切口。

1．2．2手術(shù)配合要點(diǎn)

1．2．2.1器械護(hù)士術(shù)中精準(zhǔn)配合： 護(hù)士長(zhǎng)安排經(jīng)驗(yàn)豐富N2級(jí)以上神經(jīng)外科組護(hù)士為司械護(hù)士，術(shù)前根據(jù)醫(yī)生喜好卡、神經(jīng)外科手術(shù)物品準(zhǔn)備卡提前準(zhǔn)備好器械、物品等，熟悉手術(shù)步驟，了解主刀習(xí)慣，積極主動(dòng)配合手術(shù)。鏡下止血時(shí)，司械護(hù)士時(shí)刻關(guān)注術(shù)野，先醫(yī)生一個(gè)步驟備好所需器械、物品，顯微器械輕拿輕放于手術(shù)醫(yī)生手中。顱腦手術(shù)止血常占用較長(zhǎng)時(shí)間，止血不徹底極易導(dǎo)致再次出血。因此如何在最短的時(shí)間內(nèi)清除積血，達(dá)到徹底止血，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間是本組手術(shù)的關(guān)鍵。采用顯微鏡下清除血腫，利用顯微鏡良好的光源及放大倍數(shù)，可以很快找到出血部位，進(jìn)行徹底止血后關(guān)顱[3]。常規(guī)使用滴水雙極電凝止血，功率根據(jù)組織不同及時(shí)調(diào)整，以盡量減少組織損傷。開(kāi)顱時(shí)輸出功率調(diào)整為15～20 W，顱內(nèi)一般部位操作輸出功率為10～15 W，如毗鄰重要血管、神經(jīng)、腦干等輸出功率調(diào)整為6～10 W。同時(shí)用明膠海綿、纖絲棉、泰綾等可吸收止血材料覆蓋創(chuàng)面，明膠海綿先橫切呈一分為二的薄片，然后再剪成約1 cm×1 cm規(guī)格大小的小方塊；纖絲棉一塊兒按層揭至7 ～8片；泰綾根據(jù)情況剪成1 cm×4 cm或1 cm×1 cm規(guī)格大小；棉片裁剪成1 cm×4 cm、1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm等多種規(guī)格，滿足手術(shù)所需。司械護(hù)士隨手術(shù)深度更換棉片及泰綾大小，遞棉片時(shí)先從旁邊入主刀顯微術(shù)野再沿助手腦壓板遞入，以減少主刀離開(kāi)目鏡次數(shù)停頓手術(shù)現(xiàn)象。

1．2．2.2控制性降壓，以減少術(shù)中出血： 高血壓病人腦組織灌注壓也高，為減少術(shù)中出血，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，一般遵醫(yī)囑給予鹽酸尼卡地平注射液每分鐘2～10 μg/kg泵注降壓，降壓幅度不超過(guò)麻醉前水平的30%[4]，以降低腦組織灌注壓，一般不低于55 mmHg[5]。巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師密切觀察患者生命體征，尤其要注意血壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)血壓異常，應(yīng)及時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師調(diào)整降壓藥的速度及劑量，使術(shù)中盡量維持血壓平穩(wěn)。同時(shí)觀察降壓時(shí)術(shù)野滲血有無(wú)減少，有無(wú)尿量，防止平均動(dòng)脈壓(MAP)過(guò)低，引起重要臟器衰竭。

1．2．2.3預(yù)防術(shù)中病人低體溫： 神經(jīng)外科手術(shù)后感染與急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前存在感染灶有關(guān)[6]。謝小玲等[7]對(duì)350例結(jié)直腸Ca行手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期的體溫保護(hù)，可以有效預(yù)防輕度低體溫的發(fā)生，同時(shí)能顯著減少術(shù)后SSI發(fā)生率。本組首先采用手術(shù)間內(nèi)溫度保持在22～25 ℃；其次用棉被及時(shí)遮蓋手術(shù)區(qū)以外的部位；再次沖洗液用恒溫箱加溫至37 ℃；對(duì)于極高危患者使用變溫毯加溫。另外對(duì)輸液加溫，預(yù)防低體溫，以促進(jìn)病人血液循環(huán)。由于積極采取措施，本組無(wú)1例低體溫發(fā)生，無(wú)1例切口感染。

1．2．2.4保持顯微鏡性能良好：巡回護(hù)士將顯維鏡放置主刀對(duì)側(cè)，提前檢查儀器性能，使其處于最好的功能狀態(tài)。術(shù)中待骨瓣去除、血腫定位后，巡回護(hù)士協(xié)助助手套上顯微鏡套，助手用皮筋固定鏡套于手柄及目鏡，套套時(shí)巡回護(hù)士只可接觸鏡套里面，不可接觸鏡套外面，避免污染。術(shù)者根據(jù)術(shù)野情況，調(diào)節(jié)鏡子至最佳狀態(tài)，充分暴露術(shù)野，徹底清除血腫及止血。術(shù)中禁止任何人觸碰顯微鏡及手術(shù)床，避免顯微鏡晃動(dòng)影響手術(shù)。顯像系統(tǒng)面向司械護(hù)士，以便隨時(shí)能觀察到手術(shù)進(jìn)展情況，積極主動(dòng)配合手術(shù)。手術(shù)結(jié)束將機(jī)器臂復(fù)位，使用鏡油或擦鏡紙清潔保養(yǎng)鏡頭，套防塵罩，推至固定位置存放。顯維鏡設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，建立顯微鏡使用維修登記本，每次手術(shù)結(jié)束后記錄使用情況，定期檢查維修，使其處于良好的備用狀態(tài)，隨時(shí)迎接急診。

1．2．2.5腦棉片精細(xì)管理：因顯微手術(shù)術(shù)野小，手術(shù)精細(xì)，術(shù)中需要不同規(guī)格的棉片，有開(kāi)顱時(shí)的1.5 cm×5.0 cm及1 cm×4 cm規(guī)格、顱內(nèi)細(xì)小至1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm等規(guī)格，且數(shù)量較多。司械護(hù)士修剪棉片時(shí)應(yīng)與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)計(jì)數(shù)，以便于查對(duì)。司械護(hù)士尤其要注意術(shù)野情況，將每個(gè)棉片帶線頭端置于創(chuàng)面外，以防遺留在體腔。腦科護(hù)皮膜貼紙具有防水、防漏的特性，本組廢物利用，護(hù)皮后將其放在器械臺(tái)后邊的無(wú)菌敷料上，術(shù)中用過(guò)的棉片放在油紙上，按其大小分類(lèi)分區(qū)放置。1.5 cm×5.0 cm及1 cm×4 cm棉片單個(gè)擺放，5個(gè)或10個(gè)一排。1 cm×1 cm及0.5 cm×0.5 cm分類(lèi)5個(gè)一組，線尾擠在一起，呈傘狀排開(kāi)放置，一目了然，便于清點(diǎn)。

2結(jié)果

32例手術(shù)均獲成功，手術(shù)操作時(shí)間60～120 min，平均85 min；術(shù)中出血150～300 mL，平均180 mL；術(shù)中清除血腫30～106 mL，平均51 mL。本組患者較同期32例常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均縮短55 min，出血量平均減少140 mL，輸血率由25%下降至零，再出血手術(shù)率由12.50%降至3.13%，切口感染率由3.33%下降至零，無(wú)壓瘡、神經(jīng)壓傷等護(hù)理并發(fā)癥。

3討論

高血壓腦出血傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血部位深時(shí)手術(shù)視野不清晰，止血不徹底，出血較多，往往需要輸血，有時(shí)血壓較低，常常危及生命。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除血腫是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效的方法，具有對(duì)腦組織創(chuàng)傷小、血腫清除率高、止血徹底、后期神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[8]。顯微鏡下血腫清除并直視下止血，較傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)所用物品、器械多，要求更精細(xì)，對(duì)手術(shù)配合也提出了更高的要求，司械護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟，熟知顯微器械的使用方法，了解術(shù)者的習(xí)慣，先一步備好用物，做到配合主動(dòng)、精準(zhǔn)、到位，是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

術(shù)中控制性降壓，降壓幅度不超過(guò)患者麻醉前水平的30%，術(shù)中盡量維持血壓平穩(wěn)，以減少術(shù)中出血，也是手術(shù)順利完成的基本條件。低體溫通過(guò)3種方式促進(jìn)切口感染：(1)低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)血管收縮，顯著降低皮下氧張力致組織缺氧，間接抑制中性粒細(xì)胞的功能；(2)低體溫直接抑制機(jī)體免疫功能；(3)低體溫加重術(shù)后蛋白的消耗，使傷口愈合受到抑制[9]。低體溫的預(yù)防護(hù)理，為術(shù)后康復(fù)提供了良好的條件，促進(jìn)了機(jī)體組織的修復(fù)，同時(shí)無(wú)菌技術(shù)的加強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間的縮短，本組無(wú)1例切口感染。

顯微鏡下精細(xì)操作，因棉片細(xì)小且數(shù)量較多，往往造成清點(diǎn)用物不清而影響手術(shù)進(jìn)程[10]。本組一臺(tái)手術(shù)使用4～5個(gè)規(guī)格棉片，數(shù)量多達(dá)60個(gè)，使用護(hù)皮膜紙放在器械托盤(pán)后邊無(wú)菌巾上，存放用過(guò)的棉片，按大小分類(lèi)分區(qū)放置，小規(guī)格面片5個(gè)一組系在一起，扇形展開(kāi)，清點(diǎn)棉片時(shí)間明顯縮短，清點(diǎn)完好率100%，避免了因清點(diǎn)棉片延遲關(guān)顱現(xiàn)象。

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(收稿2015-07-12)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R619

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0096-02