高血壓小腦出血顯微外科手術治療

周維堅　趙樹鵬(通訊作者)　馮國彥　馬紅軍 　田占偉　劉玉濤

1)河南新鄭市人民醫院神經外科　新鄭　4511050　2)新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科　衛輝　453100

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高血壓小腦出血顯微外科手術治療

周維堅1)趙樹鵬2)(通訊作者)馮國彥1)馬紅軍1)田占偉1)劉玉濤1)

1)河南新鄭市人民醫院神經外科新鄭45110502)新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科衛輝453100

【摘要】目的探討高血壓小腦出血的顯微外科手術治療方法。方法回顧性研究2011-10—2014-11新鄭市人民醫院神經外科收治的25例小腦出血患者臨床資料，均采取手術干預，運用日常生活能力(ADL)對其療效進行分析。結果25例患者均行手術治療，術后1個月評估，12例恢復正常生活，7例遺留眩暈、走路不穩等共濟失調癥狀，4例遺留嚴重的神經功能損害，生活不能自理，死亡2例，1例死于肺部感染，1例死于顱內感染。術后隨訪6個月，按日常生活能力(ADL)分級判斷手術效果：Ⅰ級7例，Ⅱ級5例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，V級1例。結論根據小腦出血患者的具體特點，選擇合適的手術方式，盡早行顯微外科手術治療，可明顯改善患者預后，提高其生存質量。

【關鍵詞】高血壓腦出血；小腦出血；顯微外科手術

高血壓小腦出血約占所有高血壓腦出血的10%，由于后顱窩容積相對較小，代償空間有限，特別出血量較多的患者往往病情進展較快，預后不良，短時間內可致呼吸、循環衰竭造成患者死亡。保守治療往往效果較差，早期行后顱窩顯微外科手術是一種有效可靠的治療方法。現對我院神經外科2011-10—2014-11收治的25例高血壓小腦出血患者的臨床資料及預后進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組25例，均有明確的高血壓史，男16例，女9例；年齡38～71歲，平均52歲。既往有腦卒中史5例，2型糖尿病史6例，冠心病史4 例，高脂血癥16 例，規律服用阿司匹林8例。睡眠狀態發病7例，清醒狀態發病18 例。所有病例均在全麻下行顯微外科手術治療。

1．2臨床表現本組患者頭暈12例，頭痛伴惡性、嘔吐19例，共濟失調12例，意識障礙12例，言語障礙10例，眼球震顫6例，頸強直5例，肢體活動障礙8例，錐體束征陽性11例，呼吸節律異常3例。

1．3影像學檢查患者入院后常規急診行顱腦CT檢查，根據多田公式估算血腫量9.6～28.9 mL，平均15.6 mL，破入腦室不在計算內。小腦半球出血16 例，小腦蚓部出血5例，混合型(小腦半球及小腦蚓部均受累)4例，其中血腫破入四腦室9例，腦室擴大急性腦積水表現6例。

1．4手術指征結合患者的臨床癥狀及體征，存在意識狀態進行性惡化，或GCS<13分，小腦半球出血量≥15 mL，小腦蚓部血腫量≥10 mL，或小腦血腫直徑≥3 cm，有明顯的腦干受壓或合并腦積水表現的患者宜行外科手術[1-2]。

1．5手術方法氣管插管全麻，術前合并腦積水患者先行側腦室額角腦室外引流術，釋放腦脊液5～10 mL后夾閉接腦室外引流系統備用。后健側側俯臥位，后正中或旁正中切口，骨窗成形以血腫中心為中心，骨窗直徑4～6 cm，如小腦蚓部出血或出血已累及對側，骨窗應跨過中線，患者術前已并發腦疝或自主呼吸減弱，應打開枕骨大孔后唇甚至環椎后弓。如硬膜張力較高，可在距離血腫最近處硬膜切一小口，腦穿針穿刺抽吸部分血腫減壓，顯微鏡下“Y”打開硬膜，沿穿刺點橫行切開皮質1～1.5 cm，顯微鏡下輕柔牽拉腦組織，逐步清除血腫。如血腫破入腦室，盡量清除腦室內血腫，反復沖洗并探查中腦導水管開口及閂部。用人工硬膜擴大修補并減張嚴密縫合硬腦膜，不放置引流管，分層縫合各層肌肉及皮膚。

2結果

25例患者均行手術治療，術后6 h復查顱腦CT示，血腫清除量>90%者18例，70%～90%者7例，無二次出血病例。術后1個月評估，12例恢復正常生活或工作，7例遺留眩暈、走路不穩等共濟失調癥狀，4例遺留嚴重的神經功能損害，生活不能自理，死亡2例，1例死于肺部感染，1例死于顱內感染。術后隨訪6個月，按日常生活能力(ADL)分級判斷手術效果：Ⅰ級7例，Ⅱ級5例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。

3討論

小腦出血的常見部位為小腦半球齒狀核附近及小腦半球上部，小腦蚓部出血較少。出血血管多為小腦上動脈發出供應齒狀核動脈的分支破裂所致，也有部分來源小腦后下動脈[3-4]。齒狀核動脈穿過小腦皮質時幾乎不分支，在到達齒狀核附近分支明顯增多，口徑變細，有的分支以直角發出供應齒狀核，血流在分支處產生渦流和湍流。加之患者長期高血壓病，內膜發生玻璃樣變性或纖維素樣壞死，當患者血壓突然升高或其他誘因存在時，易引起此部位血管破裂出血。后顱窩容積相對較小，代償空間有限，且小腦與腦干毗鄰，小腦蚓部出血可破入四腦室形成梗阻性腦積水，易發生枕骨大孔疝危及生命。

一般認為小腦半球出血量≥15 mL，或小腦蚓部血腫量≥10 mL者即應積極手術治療。小腦半球出血10～15 mL患者是否手術尚未定論，可嚴密觀察，如意識障礙進行性加深，或第四腦室完全壓閉合并腦積水，應積極手術。近年來一些研究發現，血腫形成30 min后，其周圍的腦實質即開始發生海綿樣變，6 h后血腫周圍出現腦水腫、腦組織壞死，且隨時間的延長而加重[5]。一旦有手術指征，主張盡快手術，手術越早，血腫和腦積水對腦組織壓迫造成的損傷越輕，患者預后越好。對于部分出血破入腦室合并輕微意識障礙患者，雖出血量尚未達到上述標準，但血性腦脊液播散至蛛網膜下腔，導致腦脊液吸收障礙，這種急性腦積水在影像學上往往無腦室系統擴大表現，臨床容易忽視，且病情進展快，患者可能表現突發意識昏迷或雙側瞳孔散大、呼吸停止等，所以，我們主張對小腦出血破入腦室的患者手術更積極，且術前應輔助腦室外引流，避免顱內壓增高誘發枕骨大孔疝。

適當的骨窗范圍是手術成功的關鍵步驟，骨窗過小則減壓不充分，骨窗過大，術后小腦失去骨性支撐作用，可造成小腦及腦干下疝。我們在術中骨窗成形以血腫為中心，骨窗直徑4～6 cm，術中根據實際情況決定是否進一步擴大減壓范圍。如小腦蚓部出血或出血已到對側，骨瓣過中線減壓效果更充分有效，可明顯解除半球中線骨性“束腰”。患者術前已并發腦疝或自主呼吸減弱，應打開枕骨大孔，咬除寰椎后弓寬度1.5～2.0 cm，避免傷及兩側的椎動脈。血腫破入第四腦室患者，腦積水引發的占位效應和小腦血腫及水腫直接引起的占位效應并行疊加，術中徹底清除血腫及四腦室內積血，解除對腦干的壓迫，必要時行側腦室外引流術，盡量暢通腦脊液循環。顯微鏡下清除血腫，不要盲目進入血腫深處，應小心將表層血腫吸除，血腫由于顱內壓力差，將血腫自行由內向外娩出，即可輕易將血腫清除。動作應輕柔，盡量減少雙極電凝應用，且電凝功率要小，特別是在蚓部清除血腫，避免熱灼傷四腦室底神經核團。本組病例擴大減壓5例，骨窗過中線者11例，術后復查顱腦CT回示，血腫清除量>90%者18例(72%)，無二次出血病例，術后19例(76%)恢復相對較好，生活能夠自理。但對于那些術前昏迷程度較深、自主呼吸受損且并發腦疝患者，即使打開枕骨大孔后唇及環椎后弓會挽救一部分患者生命，卻不能根本改善患者生活質量及預后。

人工硬膜擴大修補并嚴密縫合硬腦膜，患者術后反應會顯著減輕，減少皮瓣下積液及顱內感染的發生。分層嚴密縫合枕肌及其筋膜，不留死腔，避免腦脊液漏的發生。高血壓小腦出血的患者起病急驟，發展迅速，應嚴格把握手術指征，盡早進行顯微外科手術治療，徹底清除血腫解除腦干受壓，后顱窩充分減壓，重建腦脊液循環通路，大多數患者預后相對較好，后顱窩顯微外科手術治療高血壓小腦出血是一種有效可靠的方法。

4參考文獻

[1]周良輔．現代神經外科學[M]．上海：復旦大學出版社，2001：798-803．

[2]Morgenstern L，Hemphill J，Anderson C，et al．Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA[J]．Stroke，2010，41(9)：2 108-2 129．

[3]Wu YT，Hsieh MF，Chu HY，et al．Recurrent cerebellar he-morrhage： case report and review of the literature[J]．Cerebellum，2010，9(3)：259-263．

[4]吳永，徐光斌，李監松，等．高血壓小腦出血的顯微手術治療21例報道[J]．皖南醫學院學報，2013，32(3)：222-224．

[5]Wei Z，Zhang CP，Dapeng H，et al．Comparision on different strategies for treatment of hypertensive hemorrhage in the basal gangliaregion with a volume of 25 to 35 mL[J]．Acta Cirurgica Brasileira，2012，27(10)：727-731．

(收稿 2015-07-15)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0090-02