高血壓與認知功能障礙

董智瑀，李云霞

高血壓與認知功能障礙

董智瑀，李云霞

持續性高血壓為認知功能障礙的重要危險因素。降壓治療與認知功能障礙間的關系還未明了，兩者間的關系還有待進一步研究。其他異常血壓形式，如脈壓差增大、夜間收縮壓偏高、非杓型高血壓、血壓變異率增加，都與認知功能障礙的發生有關。從病理角度，高血壓會刺激血管平滑肌細胞生長，引起血管肥厚性重塑并降低血管自我調節能力，引起腦部灌注不足，產生認知功能障礙。從影像學角度，高血壓能加重年齡因素對腦部結構的影響，還能使那些不易受到年齡因素影響的區域結構發生改變。橫斷面研究中降壓治療正相關、負相關、U型3種形式與認知功能障礙相關，縱向研究中降壓治療能顯著降低認知功能障礙的風險。作者以高血壓（hypertension）、認知功能障礙（cognitive dysfunction）、降血壓藥物（antihypertensive agents）為

，于PubMed數據庫進行相關文獻的檢索，對高血壓、降壓治療、腦部結構改變、血管結構功能改變與認知功能障礙間的關系作一綜述。

高血壓；認知功能障礙；降壓治療

認知功能障礙泛指各種不同原因所導致的不同程度的認知功能減退，而癡呆是認知功能障礙的嚴重形式。隨著我國老年人口基數的增大，癡呆患者也日趨增多，目前已有700萬以上的老年癡呆患者，約占全世界總病例數的1/4，且每年約有30萬人加入這個行列［1］。過去的10年里，有許多臨床試驗研究，著重強調了血管因素在認知功能障礙中的作用，其中特別強調了高血壓在其中的重要地位［2］。

研究顯示，中年期高血壓和老年期低血壓與認知功能障礙存在關系［3］。另外，在對存在心血管疾病風險的老年患者的長期隨訪中發現，患者的血壓變異率與患者簡易精神狀態檢查表評分呈負相關，顯示與患者的認知功能水平相關［4］。高血壓還是導致腦小血管病變的重要危險因素，而腦小血管病變進一步會引起腔隙性梗死、白質病變和腦部微出血［5-6］。這一系列病理改變會引起神經變性病，繼而引起認知功能障礙。

縱向研究中發現，降壓治療能有效降低認知功能障礙的發生率［5］。但與此同時，也有研究顯示，患者的認知功能并未隨著降壓治療改變［7］。

作者用高血壓（hypertension）、認知功能障礙（cognitive dysfunction）、降壓治療（antihypertensive therapy）為關鍵詞，于PubMed數據庫進行相關文獻檢索，對高血壓、降壓治療、腦部結構改變、血管結構功能改變與認知功能障礙間的關系進行綜述。

1　高血壓與認知功能障礙的風險因素

橫斷面研究［6］和縱向研究［8］顯示，老年人中血壓和認知功能間有緊密關系。這些研究結果顯示高收縮壓、高舒張壓［8］和持續高血壓與晚年認知功能障礙之間有關系。然而，也有研究表明，低收縮壓或低舒張壓會增加認知功能障礙的風險，特別是那些80歲以上的老人［3］，動脈硬化的程度隨年齡增長而增高。嚴重的動脈硬化，會在晚年引起高收縮壓和低舒張壓，并會導致老年人腦部低灌流。因此，過度降壓治療可能會引起老年人腦部低灌注加重甚至缺血狀態，進而引發認知功能障礙。

研究顯示，脈壓差作為一項動脈硬化指標的同時，也與老年人白質病變相關［9］。白質病變是認知功能障礙的強有力預測因子［10-12］。研究表明，夜間收縮壓偏高［13］、非杓型高血壓［14］以及增加的血壓變異率［15］都是認知功能障礙重要的決定因素。

2　高血壓引起認知功能障礙的病理改變

腦血管的自我調節能力使得腦部灌注在動脈壓波動于60～150 mmHg時不受影響［16］，以此保護大腦免受突發性低灌注壓的損害。高血壓會影響腦部血循環，引起血管的改變。慢性的血管腔內壓力上升會刺激平滑肌細胞生長，增加血管中層的厚度，引起血管肥厚性重塑，并最終引起腦部血管自我調節能力的喪失。與此同時，高血壓患者在血壓過低時更易受到損害，引起腦血管損傷［17］；高血壓還會加速腦部小動脈硬化，接著會引起中動脈和大動脈粥樣硬化的改變。血管中層增厚以及內膜的增殖會引起血管內徑的縮小，增加血管阻力并降低灌注［17-18］。

腦小血管病變所引起的腦結構改變與認知功能障礙密切相關。根據發病機制，腦小血管病可以分為許多種類，2種最常見的為小動脈硬化和淀粉樣腦血管病［17］。小動脈硬化普遍被認為是年齡相關性以及高血壓相關性小血管疾病。從病理角度來看這個疾病，主要表現在平滑肌細胞從血管中膜的丟失，以及纖維透明物質在此處的堆積，繼而引起血管內腔的狹窄以及血管壁的增厚。淀粉樣腦血管病被定義為持續進展性的嗜剛果紅物質的積累，βA4免疫反應以及淀粉樣蛋白在小動脈和中動脈血管壁中沉積，并主要位于軟腦脊膜區域，其中高血壓是淀粉樣腦血管病的重要風險因素。

3　高血壓引起認知功能障礙的影像學改變

3.1灰質改變 年齡和高血壓與大腦的萎縮有關［19］。認知功能障礙患者的腦部結構改變主要包括顳葉內外側區、扣帶回、頂葉和額葉正中區域的改變。而最早大腦結構的改變發生在海馬和內嗅皮質區［20］。前額皮質、海馬、下顳皮質以及頂下小葉是年齡增長和原發性高血壓最易損害的區域。而且值得注意的是，輔助運動區、楔葉、下丘腦以及內嗅皮質受到年齡因素的影響較小，而受到高血壓的影響較為顯著。因此，高血壓不但能加重年齡因素對腦部結構的影響，還能使那些不易受到年齡因素影響的區域結構發生改變。

3.2白質改變 白質完整度的減低在CT掃描下顯示為腦白質區域密度降低，MRI掃描顯示T2液體衰減反轉恢復序列信號強度增高［21］，其中白質高信號可作為發生認知功能障礙的預測因子［22］。

高血壓可加速白質高信號的進展［23］。一項關于評估白質高信號的研究顯示，血壓增高或者有高血壓病史都與額葉白質高信號體積的增大有關［24］。這一結果顯示，額葉可能極易受到高血壓的影響而導致該區域白質退化。高血壓可能不僅僅造成灰質損傷，還會引起白質微結構的改變，與年齡因素一樣，是造成腦部結構損傷的重要因素［25］。

4　降壓治療對認知功能的影響

關于降壓治療對于認知功能影響的結論存在較大爭議。Birns等［26］發表過一篇以橫斷面研究為主，探尋血壓與認知功能之間關系的綜述，發現各項研究間有著截然不同的結論，其中包括正相關、負相關、U型相關3種。而縱向研究中，大多數的結論都是若血壓不經妥善控制，持續的高血壓狀態與認知功能減退有關［27］。小部分的隨機對照試驗顯示降壓治療對認知功能減退的發生有預防作用［28］。這些發現暗示了血壓與認知功能間復雜的關系。

一項綜合了老年人收縮期高血壓計劃、歐洲收縮期高血壓臨床試驗、培哚普利預防卒中復發研究和老年人認知與預后的研究試驗組高達11 794人、控制組達11 711人的試驗中，得出的結果顯示降壓治療與認知功能障礙發生之間的關系差異無統計學意義［29］。一項Meta分析顯示，降壓治療對于認知功能有保護作用［30］。然而，更多的試驗結果無法證實這一發現。例如在有效避免第2次卒中的預防方案試驗中，運用2×2析因設計，顯示在患者發生腦卒中后使用替米沙坦沒有保護認知功能的作用［29］。另外，單用替米沙坦與雷米普利全球終點試驗中顯示，運用替米沙坦和雷米普利將收縮壓降至130～150 mmHg時，對認知功能并沒有保護作用。

Goodwin［31］認為雖然降壓治療對認知功能有保護作用，但必須注意降壓治療的方法，因為突然的血壓降低會引起大腦許多重要區域低灌注，并引起缺血、缺氧改變，繼而引起認知功能的減退。因此，不恰當的降壓治療可能加重認知功能障礙。

上述無論來自單一的研究數據還是聯合各數據的Meta分析，得出的結論還是相互矛盾。其原因可能在于:①研究對象年齡的差異；②隨訪時間過短引起隨訪終點認知功能還未發生顯著改變；③受試人群基礎認知功能不相同；④受試人群基礎血壓不相同。

5　結論與展望

研究顯示，高血壓會增加認知功能障礙的發生概率［32-33］。通過腦部MRI可以看到，高血壓會引起皮質下區域的損傷（白質病變、腔隙性梗死、腦部微出血）。而無論是腦小血管病的發生，還是腦部結構的改變都與認知功能障礙有較大關系。

中年期高血壓和老年期低血壓都會對認知功能有所影響，如果患者又合并其他血管風險因素，那么在未來會加速認知功能的減退。而兩者間的關系可能由腦小血管病導致的大腦結構病變如白質病變、腔隙性梗死、腦部微出血。試驗結果也暗示了高血壓、腦部結構改變、腦小血管病與認知功能障礙的發生有重要關系［34］。

降壓治療對認知功能障礙的預防作用還不能明確。有縱向研究顯示，若不經妥善控制，持續的高血壓狀態會引起認知功能的減退［27］，但只有少部分的隨機對照試驗顯示血壓的控制對認知功能減退有預防作用［28］。另外，不恰當的降壓治療可能會引起低血壓，以及其他相關心腦血管疾病和認知功能障礙加重的發生。因此，如何合理搭配降壓治療與身體功能鍛煉，將成為未來重要的研究方向。

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Hypertension and cognitive dysfunction

DONG Zhiyu，LIYunxia
（Department of Neurology，Shanghai Tongji Hospital，Shanghai 200333，China）

Constant hypertension atmidlife is one of the important risk factors of cognitive dysfunction.The relationship between antihypertensive therapy and cognitive dysfunction is uncertain and needs further research.And other abnormal blood press such as increased pulse pressure，high nocturnal blood press level，nondipper status and exaggerated blood press variability is relative to cognitive dysfunction.From pathological point，hypertension can stimulate the growth of vascular smooth muscle cells and cause vascular remodeling.Then the reduced vascular regulatory capacity results in brain hypoperfusion and cognitive dysfunction.From imaging point，hypertension can not only faciliate the age factors on the structure of the brain，but also change the cerebral structures without the influence of the age factors.Many cross-sectional studies of the relationship between antihypertension and cognition found conflicting relationshipswith positive，negative and U-shaped associations.But themajority of longitudinal studies have found elevated blood pressure to be associated with cognitive decline.We search the word hypertension，cognitive dysfunction，antihypertensive agents as keywords in Pubmed andmake a review about the connection among hypertension，antihypertension，structural change in the brain，functional change in vascular and cognitive dysfunction.

Hypertension；Cognitive dysfunction；Antihypertensive therapy

R544.1；R749

A

2095-3097（2016）05-0308-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.016

國家自然科學基金資助項目（81200971）

200333上海，上海市同濟醫院神經內科（董智瑀，李云霞）

李云霞，E-mail:1960579386@qq.com

（2016-06-18 本文編輯:張在文）