微創(chuàng)技術(shù)在胃腸腫瘤外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

張朝軍

微創(chuàng)技術(shù)在胃腸腫瘤外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

張朝軍

微創(chuàng)外科是指以最小侵襲或損傷達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)。近20年來(lái)，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)療效相當(dāng)，并發(fā)癥更少。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)已經(jīng)成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌及癌前病變的主要方式。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可能是未來(lái)胃癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向。在優(yōu)化程序化的淋巴結(jié)清掃操作流程的同時(shí)，完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治β形畢Ⅱ式吻合技術(shù)誕生了，該吻合技術(shù)安全、簡(jiǎn)便，實(shí)施時(shí)間短，并發(fā)癥少。微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中，有利于盆腔血管及自主神經(jīng)叢的保護(hù)，淋巴結(jié)清掃更徹底，能實(shí)現(xiàn)超低位的保肛手術(shù)。另外，腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的各種設(shè)備、器械的發(fā)展，使手術(shù)操作更精確、切除更精準(zhǔn)、出血更少、安全性更高。微創(chuàng)外科技術(shù)理念和設(shè)備的創(chuàng)新可能導(dǎo)致一場(chǎng)新的微創(chuàng)外科技術(shù)革命。

微創(chuàng)技術(shù)；胃癌；直腸癌；腹腔鏡技術(shù)

微創(chuàng)外科是指以最小侵襲或損傷達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)。而胃腸道腫瘤微創(chuàng)外科治療的內(nèi)涵是在保證手術(shù)安全和腫瘤根治的前提下，以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳的外科治療效果，同時(shí)保存臟器功能、提高生活質(zhì)量。近20年來(lái)，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)取得了迅猛的發(fā)展，相對(duì)于傳統(tǒng)外科技術(shù)腹腔鏡技術(shù)是一場(chǎng)革命性的進(jìn)步。腹腔鏡胃腸道手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，很快在世界各地醫(yī)院普遍開展，從簡(jiǎn)單的良性疾病手術(shù)如膽囊切除手術(shù)、闌尾切除手術(shù)，到難度較大的腫瘤根治手術(shù)如胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)。近10年來(lái)，以腹腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)的各種微創(chuàng)外科技術(shù)飛速發(fā)展，如單孔技術(shù)、經(jīng)自然腔道手術(shù)、3D腹腔鏡技術(shù)、雙鏡聯(lián)合技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)，但一些技術(shù)仍處于臨床探索階段。目前機(jī)器人手術(shù)在一些大的醫(yī)療中心逐漸開展，因其具有3D視野、操作靈活、放大倍數(shù)大等優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)智能化、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的特性進(jìn)一步突顯。具有較大的發(fā)展空間和潛力。臨床實(shí)踐研究已經(jīng)證明腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌、早期胃癌的根治性及安全性方面與傳統(tǒng)外科手術(shù)相當(dāng)，而術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)外科手術(shù)［1］。進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡根治手術(shù)初步的臨床研究顯示，手術(shù)切緣與清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，且腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯快于傳統(tǒng)手術(shù)［2］。腹腔鏡技術(shù)用于進(jìn)展期胃癌目前仍存在一些爭(zhēng)議［3］，大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行，相信在不久將會(huì)有較好的結(jié)果。

1　腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科發(fā)展歷程

20世紀(jì)80年代德國(guó)人Mühe［4］（1985年）和法國(guó)人Mouret［5］（1987年）分別成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，傳統(tǒng)外科進(jìn)入腹腔鏡外科時(shí)代。1992年3D腹腔鏡進(jìn)入臨床；20世紀(jì)90年代機(jī)器人技術(shù)進(jìn)入臨床；2001年首例跨國(guó)遠(yuǎn)程機(jī)器人操作的腹腔鏡膽囊切除術(shù)在法國(guó)和美國(guó)之間進(jìn)行，開創(chuàng)了遠(yuǎn)程手術(shù)的新紀(jì)元。1991年，美國(guó)Jacobs等［6］進(jìn)行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，同年日本Kitano等［7］完成了首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D1根治術(shù)，1993年上海瑞金醫(yī)院鄭民華等［8］開展了國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，1993年第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院完成了中國(guó)內(nèi)地首例腹腔鏡胃大部切除術(shù)［9］。由此，我國(guó)的腹腔鏡胃腸外科手術(shù)與世界同步進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期。

2　消化內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌治療中應(yīng)用及發(fā)展

1984年，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)技術(shù)被首次用于對(duì)早期胃癌局部病灶行全層黏膜組織切除［10］，隨后內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）技術(shù)誕生［11］。經(jīng)過(guò)10余年的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和ESD已經(jīng)成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌及癌前病變的主要方式［12］。內(nèi)科外科化，外科微創(chuàng)化，當(dāng)漿膜遇上黏膜，內(nèi)、外科合作成為必然。雙鏡聯(lián)合技術(shù)也稱為雜交手術(shù)的發(fā)展使胃癌治療中微創(chuàng)、保功能的理念進(jìn)一步得到應(yīng)用，早期胃癌ESD、前哨淋巴結(jié)染色以及外科醫(yī)生在腹腔鏡下行前哨淋巴結(jié)切除活檢，通過(guò)局部切除加前哨淋巴結(jié)的切除，避免了大范圍的胃切除及淋巴結(jié)清掃所帶來(lái)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。Jalaly等［13］發(fā)現(xiàn)早期胃癌病灶周圍黏膜下注射顯影劑后，前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的敏感性和特異性分別是91.7%和100.0%，陽(yáng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值和陰性的預(yù)測(cè)價(jià)值分別是100%和 75%。目前，吲哚青綠熒光成像引導(dǎo)下的胃癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床［14］。但相對(duì)于乳腺癌和黑色素瘤來(lái)說(shuō)，由于胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移存在多方向轉(zhuǎn)移和跳躍式轉(zhuǎn)移方式，前哨淋巴結(jié)檢測(cè)在胃癌切除術(shù)中的價(jià)值還需要進(jìn)一步的臨床研究。

3　微創(chuàng)外科技術(shù)在胃癌手術(shù)中應(yīng)用

1991年，日本Kitano等［7］完成了首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D1根治術(shù)。目前，腹腔鏡在早期胃癌根治術(shù)中的療效已獲得了公認(rèn)，其具有切口小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡由于具有放大5～6倍的視野，使淋巴結(jié)清掃更準(zhǔn)確。隨機(jī)多中心的研究結(jié)果提示，在淋巴結(jié)清掃及遠(yuǎn)期生存率腫瘤學(xué)方面與開腹手術(shù)結(jié)果相當(dāng)［15］；且在指南中明確將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌的臨床實(shí)踐中［16］。針對(duì)進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)大宗病例的隨機(jī)臨床對(duì)照研究正在日本腹腔鏡外科研究組指導(dǎo)下展開，該研究包含了T2～T3期和N0～N2而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例［17］。韓國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組也已有相似的前瞻性多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究［18］。國(guó)內(nèi)李國(guó)新教授［19］牽頭的中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組就腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治手術(shù)的前瞻性臨床對(duì)照研究也正在全國(guó)多個(gè)中心逐步開展，入組已經(jīng)完成，相信不久將有結(jié)果。但對(duì)腹膜播散的擔(dān)心使得選擇手術(shù)適應(yīng)證方面受到一定限制。如T4a期、漿膜侵犯面積大于10 cm2或淋巴結(jié)融合成團(tuán)等情況下消化道腫瘤不宜采用腹腔鏡手術(shù)。

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和腔鏡設(shè)備、器械的改進(jìn)，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡輔助D2根治術(shù)在我國(guó)各大醫(yī)院已經(jīng)普遍開展；但腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)的技術(shù)要求高，應(yīng)用存在D2淋巴結(jié)完整清掃、全腹腔鏡下的消化道重建兩大難題。與結(jié)直腸腹腔鏡外科手術(shù)相比，胃癌的腹腔鏡手術(shù)更有其特殊的困難，血管多、解剖層次復(fù)雜、D2淋巴結(jié)清掃較為困難。作者結(jié)合自身多年腹腔鏡胃癌根治手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出了從胰腺尾部胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)清掃開始，以胰腺上、下緣為中心，從左到右序貫的淋巴結(jié)清掃程序，使整個(gè)手術(shù)過(guò)程更流暢，不反復(fù)、重復(fù)，優(yōu)化并簡(jiǎn)化了程序化的淋巴結(jié)清掃操作流程。以遠(yuǎn)端胃癌根治為例簡(jiǎn)要概括如下，第1步:從胰尾上緣脾區(qū)開始清掃胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)和胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)；第2步:助手左手向肝臟方向上提胃胰韌帶，右手用吸引器壓下胰腺上緣，顯露胃左動(dòng)、靜脈及脾動(dòng)脈區(qū)，清掃脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)和胃小彎淋巴結(jié)；第3步:清掃幽門下淋巴結(jié)和腸系膜上靜脈淋巴結(jié)；第4步:助手左手頂起胃竇部后壁，右手用吸引器壓下胰腺體部上緣，顯露肝總動(dòng)脈、門靜脈、肝固有動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)；第5步:清掃賁門右淋巴結(jié)。目前，海軍總醫(yī)院普通外科在腹腔鏡下胃癌的淋巴結(jié)清掃技術(shù)包括脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)、門靜脈周圍肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)清掃已經(jīng)比較成熟，術(shù)中血管損傷的并發(fā)癥大為減少。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)包括完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助的胃癌根治術(shù)。完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助下的胃癌根治手術(shù)比較，術(shù)式切口更小、手術(shù)視野好、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快。由于腔鏡下縫合較為困難，胃壁與腸壁厚薄不一致，吻合時(shí)黏膜常常外翻，導(dǎo)致完全腹腔鏡下消化道重建較為困難，而安全、合理的消化道重建對(duì)患者的生活質(zhì)量和減少術(shù)后近期、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥非常重要。因此，多數(shù)胃腸外科醫(yī)生為了安全起見愿意選擇腹腔鏡輔助手術(shù)，即淋巴結(jié)清掃及血管結(jié)扎在腹腔鏡下進(jìn)行，而消化道的重建通過(guò)腹壁的小切口在腹腔外完成。淋巴結(jié)清掃完成后常需要行6～7 cm輔助小切口進(jìn)行消化道重建。當(dāng)遇到肥胖患者、腹壁前后徑寬或肋弓角小時(shí)，輔助“小”切口通常需要延長(zhǎng)更大的切口以利于暴露。一些學(xué)者對(duì)完全腹腔鏡下胃癌切除術(shù)后的消化道重建進(jìn)行了一些探索，并已取得突破，如日本［20］和韓國(guó)［21］學(xué)者提出的完全腹腔鏡下畢Ⅰ式三角吻合。但我國(guó)胃癌80%為進(jìn)展期患者，胃切除范圍較大，多數(shù)需要行畢Ⅱ式吻合消化道重建；張朝軍等［22-23］首創(chuàng)了完全腹腔鏡下β形畢Ⅱ式吻合技術(shù)，克服了完全腹腔鏡下吻合困難、吻合時(shí)間長(zhǎng)、吻合可靠性差的缺點(diǎn)。該吻合技術(shù)實(shí)施時(shí)間短，安全、簡(jiǎn)便，外科醫(yī)生通過(guò)直線切割吻合器輕松完成胃腸吻合；同時(shí)，通過(guò)肚臍的2～3 cm的小孔取出胃癌樣本，而通過(guò)肚臍小孔很容易在腹腔外行輸入端與輸出端的布朗式吻合，以減少畢Ⅱ式吻合后膽汁反流性胃炎的發(fā)生率。在老年女性患者，還可以通過(guò)陰道后穹隆取出胃癌切除樣本。近5年來(lái)，完全腹腔鏡下的各種吻合技術(shù)包括遠(yuǎn)端胃切除殘胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)、全胃切除食管空腸側(cè)側(cè)吻合技術(shù)、近端胃切除雙通道消化道重建技術(shù)逐漸被越來(lái)越多的醫(yī)生掌握，完全腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)得到了較快的發(fā)展，可以預(yù)見完全腹腔鏡技術(shù)必將是未來(lái)胃癌手術(shù)的發(fā)展方向。

4　微創(chuàng)外科技術(shù)在結(jié)直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用

腹腔鏡具有放大作用，使細(xì)小血管、神經(jīng)的解剖更清晰，有利于盆腔自主神經(jīng)叢的保護(hù)，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)視野好，系膜和筋膜間隙解剖層次的辨認(rèn)更為清晰，淋巴結(jié)清掃更徹底。腹腔鏡下結(jié)腸癌的全結(jié)腸系膜切除術(shù)、腹腔鏡直腸癌的全直腸系膜切除術(shù)、腹腔鏡中低位直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、腹腔鏡下拖出式直腸外翻技術(shù)不斷發(fā)展，能實(shí)現(xiàn)超低位的保肛手術(shù)。超聲刀的使用，沿著解剖平面和筋膜間隙進(jìn)行手術(shù)，能實(shí)現(xiàn)“無(wú)血”手術(shù)，術(shù)中腸道干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，腹壁切口小，疼痛輕，患者能早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，明顯縮短平均住院日。

5　胃腸腫瘤外科中微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展

相對(duì)于傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)，由于腹腔鏡的放大作用，使術(shù)者對(duì)系膜、筋膜間隙解剖層次更清晰，對(duì)血管的走向、解剖的變異認(rèn)識(shí)更深刻，術(shù)中能進(jìn)入正確的解剖層次進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃和血管的結(jié)扎，從而減少了術(shù)中的出血量和血管、神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，對(duì)腫瘤能達(dá)到精準(zhǔn)的手術(shù)切除，同時(shí)又降低了術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)了患者術(shù)后的快速康復(fù)。但腹腔鏡胃癌手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有除顫、放大10倍、3D視野及操作靈活的優(yōu)點(diǎn)，因而在實(shí)施胃周組織分離、精準(zhǔn)徹底的淋巴結(jié)清掃方面相對(duì)于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。因此，在國(guó)內(nèi)外一些大的普通外科微創(chuàng)治療中心機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)逐漸開展，但目前機(jī)器人系統(tǒng)仍存在一些缺陷需進(jìn)一步改進(jìn)［24-25］。首先手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)自身的主要缺陷有:觸覺反饋功能缺失；整套設(shè)備體積過(guò)于龐大；系統(tǒng)技術(shù)復(fù)雜，使用過(guò)程中可能發(fā)生各種程序和機(jī)械故障；術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中更換器械操作耗時(shí)較長(zhǎng)；達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的購(gòu)置及使用成本都很昂貴［26］。由于機(jī)器人系統(tǒng)存在上述缺陷，因此有研究認(rèn)為對(duì)于腹腔鏡技術(shù)比較成熟的胃腸外科醫(yī)生而言，目前機(jī)器人技術(shù)并不占有較大的優(yōu)勢(shì)［27］。機(jī)器人技術(shù)還處于發(fā)展成長(zhǎng)期，需進(jìn)一步向小型化、無(wú)創(chuàng)化、智能化和遠(yuǎn)程化方向發(fā)展。

各種微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的同時(shí)，與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的各種設(shè)備、器械也不斷發(fā)展和革新。①高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)的研發(fā)，使手術(shù)操作更精確。同時(shí)，結(jié)合各種血管、淋巴管及腫瘤邊緣的熒光顯影技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)腫瘤與血管的關(guān)系、腫瘤侵犯的邊緣更清楚，結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的3D成像打印技術(shù)，從而達(dá)到真正的精準(zhǔn)腫瘤外科切除，既能完整切除腫瘤侵犯的部位，又能有效地保護(hù)臟器的功能。目前，吲哚青綠熒光顯影技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在肝臟腫瘤切除上，包括與良性腫塊的鑒別和腫瘤邊緣的確定，但目前僅限于表淺部位的腫瘤，而且假陽(yáng)性率高達(dá)40%～50%［28］。②超聲刀的應(yīng)用推動(dòng)了腹腔鏡技術(shù)為代表的胃腸微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，而隨著止血器械能量平臺(tái)的不斷創(chuàng)新，使能凝固處理的血管管徑更大，手術(shù)出血更少，安全性更高。同時(shí)，各種腔鏡下血管阻斷鉗和阻斷夾的應(yīng)用，使腹腔鏡下意外血管損傷時(shí)的止血變得更加從容安全，減少腔鏡下血管損傷時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率。總之，當(dāng)前各種微創(chuàng)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，最終可能因集成創(chuàng)新而導(dǎo)致一場(chǎng)新的微創(chuàng)外科技術(shù)革命。

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The applied status and advances ofm inimally invasive surgery on gastrointestinal tumor

ZHANG Chaojun
（Department of General Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Minimally invasive surgery refers to a new surgical technique that has the minimum injury and gets the best surgical curative effect.In the last 20 years，the minimally invasive surgery represented by laparoscopy surgery has come a longway.Compared with open surgery，ithas the similar efficacy but less complications.Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection has become the endoscopicmain way of early gastric cancer and precancerous lesions.For advanced gastric cancer，totally laparoscopic gastric cancer radicalmay be the development direction of gastric cancer surgery in the future.We optimized the lymph node cleaning operation process，at the same time，we created a totally laparoscopic“beta”form BillrothⅡ anastomosis，which was safe and simple，shorten operation time and had less complications.In colorectal surgery，minimally invasive technology is conducive to the protection of pelvic blood vessels and plantnerve plexus，and lymphadenectomy ismore thoroughly.It can realize anal sphincter preserving operation for ultra-low rectal carcinoma.In addition，with the development of all kinds of equipments related to laparoscopic surgery，we can havemore precise operation，more accurate resection，less bleeding and greater security.The innovation of the concept and equipment ofminimally invasive surgical techniquesmay lead to a new revolution.

Minimally invasive technique；Gastric cancer；Rectal cancer；Laparoscopic technique

R735

A

2095-3097（2016）05-0257-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.001

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81370479）

100048北京，海軍總醫(yī)院普通外科（張朝軍）

（2016-08-18 本文編輯:徐海琴）