基層醫院應用單級和雙級行腹腔鏡子宮切除術140例分析

侯紅波，王 輝，陳 穎（山東省威海市文登區人民醫院：婦科，心理科，山東威海64400）

基層醫院應用單級和雙級行腹腔鏡子宮切除術140例分析

侯紅波1，王 輝2，陳 穎1（山東省威海市文登區人民醫院：1婦科，2心理科，山東威海264400）

目的：探討基層醫院腹腔鏡子宮切除的可行性、技巧性、安全性.方法：選取山東省威海市文登區人民醫院2014－01／2015－12收治的行腹腔鏡全子宮切除術患者140例作為研究對象，對術中細節進行分析.結果：140例均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹.120例隨訪6個月，陰道殘端愈合良好，B超示雙腎輸尿管正常，盆腔未見異常.結論：基層醫院使用雙極電凝行腹腔鏡子宮切除術安全、可行.

腹腔鏡；子宮切除術

0 引言

山東省威海市文登區人民醫院婦科2009年開始開展腹腔鏡全子宮切除術.經過逐年發展，手術技巧不斷提高，手術經驗豐富，對術中細節也不斷進行改善.本研究中2014－01／2015－12山東省威海市文登區人民醫院行140例腹腔鏡全子宮切除術，無并發癥發生，效果滿意，現報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料本選取山東省威海市文登區人民醫院2014－01／2015－12收治的行腹腔鏡全子宮切除術患者140例作為研究對象，年齡42～61歲.子宮肌瘤88例，子宮腺肌癥44例.子宮內膜不典型增生6例，宮頸CIN3級2例.子宮正常大小4例，子宮萎縮4例，似2＋月孕大小30例，子宮似3＋月孕大小94例，子宮似4＋月孕大小8例.盆腔B超檢查雙腎輸尿管均正常.術前貧血50例，血紅蛋白50～70 g／L，輸血糾正貧血，術前血紅蛋白升至80～90 g／L以上.有腹部手術史23例，其中剖宮產10例，異位妊娠手術6例，卵巢囊腫剝除術5例，子宮肌瘤剔除術2例.

1.2 方法全身麻醉成功后取膀胱截石位，頭低足高位，留置導尿管.根據宮頸直徑選擇舉宮杯放入陰道，杯緣達穹隆處，由助手持手柄部分，舉擺子宮配合手術暴露.臍孔建立氣腹，氣腹壓力11～13 mmHg.第一穿刺孔位于臍上方0.5 cm，探查盆腔，距宮角1～2 cm處電凝子宮圓韌帶剪斷.在闊韌帶后葉打洞，貫通后引入可吸收線結扎輸卵管峽部，電凝后剪斷，剪開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織至子宮血管水平，兩側附件同法處理，舉宮者上推子宮，暴露好子宮膀胱反折腹膜，剪開，下推膀胱，暴露左側子宮血管，舉宮杯上頂宮體，在子宮血管外側1 cm處鉗夾子宮血管并適當用力抵向宮頸，行子宮動靜脈剪切，并檢查血管斷端是否出血，若有出血及時處理.繼續沿舉宮杯側邊上緣電凝、剪斷宮頸主韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，雙側均處理后，緊貼宮頸單極電鉤環切陰道壁一周.離體子宮經陰道取出.濕紗布塊堵塞陰道口，再次建立氣腹，經腹腔縫合陰道殘端，縫合陰道兩端時將子宮血管套扎一次，檢查手術野無滲血后，在右下腹穿刺孔處留置盆腔引流管1根，排凈氣體，縫合臍部切口.

2 結果

140例患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹.手術時間80～150（平均110）min；術中出血量20～180（平均60）mL，術后第2天拔出尿管下床活動，術后12 h開始進流食飲食，術后36 h半流質飲食.術后24～36 h肛門排氣.術后住院4～6 d.無輸尿管、膀胱、腸管損傷，無術后腹腔出血等并發癥.15例出現手術后排大便時下腹疼痛，持續10～15 d自愈.10例術后陰道少量淡血性分泌物，持續10余天自愈，1例術后15 d在家用力大便后陰道出血量約150 mL，立即讓患者在當地診所給予陰道紗布填塞后來院檢查，彩超盆腔無包塊及積液，陰道殘端未見明顯活動性出血，給予紗布壓迫48 h取出，留院觀察3 d出院.1例術后10 d陰道分泌物增多，檢查陰道殘端炎，輕度粘連，陰道局部碘伏消毒放置甲硝唑后好轉；1例術后4 d發生下肢腓腸肌內靜脈血栓，低分子肝素鈣6000 IU皮下注射，1次／d，3 d后改用華法林口服至血栓消失；140例均無無腹脹、腹痛、腰痛，大、小便正常，139例B超示雙腎輸尿管正常，1例提示右側腎臟集合系統分離1.3 cm，腎區無明顯叩擊痛，觀察3月再次復查彩超恢復正常.

3 討論

目前腹腔鏡手術的微創理念已經讓越來越多的患者接受，腹腔鏡下全子宮切除術愈來愈普及，術后恢復快，各種先進的醫療器械層出不窮［1－3］.但是基礎醫院服務的對象常常是農民，既要保證手術安全、有效，又要減輕患者的經濟負擔［4］.所以往往手術中只用比較經濟、實惠的單極及雙極操作.

3.1 術中處理輸卵管峽部、卵巢固有韌帶的問題在輸卵管系膜處有子宮動脈卵巢分支，雙極在凝固輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，有時容易出現凝固不牢靠，導致反復滲血，雙極容易表面燒焦、結痂，粘連組織，反復凝血，延誤手術時間［5－6］.

3.2 術中處理子宮膀胱反折腹膜及下推膀胱的問題

打開子宮膀胱反折腹膜時位置不宜過高，下推膀胱前先安置好舉宮杯，使陰道穹窿頂端及陰道前壁可以暴露，剪開疏松組織即可暴露出光滑的陰道前壁，使用吸引器緊貼陰道壁向下分離膀胱陰道間隙至舉宮杯緣下方1～1.5 cm.

3.3 縫合陰道的處理縫合陰道時兩側端縫合時將兩側這個血管斷端套扎一次，防止電凝后脫痂，血管出血.

3.4 術中暴露問題腹腔鏡手術的關鍵是手術野的暴露，當子宮過大時，處理子宮血管往往難以暴露清，可及時應用肌瘤鉆，肌瘤鉆力量強，握持方便，可以有效改變這個位置，暴露手術野［7］.

3.5 手術中粘連的處理粘連時從相對正常的間隙入手，周圍臟器與子宮粘連，則盡量靠近子宮分離.

3.6 預防輸尿管膀胱損傷輸尿管膀胱的損傷讓新開展腹腔鏡的醫院望而卻步，預防輸尿管損傷的關鍵是處理子宮血管時，一是打開闊韌帶后葉，使輸尿管遠離血管，膀胱側邊分離充分，輸尿管可適當外翻；二是處理子宮血管時左手鉗夾血管，可以夾閉血管可以適當阻滯雙級電凝時熱傳導，防止輸尿管電熱傷［8］.

3.7 深靜脈血栓的預防腹腔鏡手術的截石位體位是手術后發生深靜脈血栓的危險因素.預防措施包括，術中巡回護士分時適當活動患者下肢，患者麻醉清醒后鼓勵其主動活動四肢.術后第二天拔尿管，患者早期下床活動［9］.

3.8 其他相關問題應用雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點［10］.基層醫院用單級和雙級行腹腔鏡子宮切除術是一種經濟、安全、可行的手術方式，但術者應具備豐富的腹腔鏡手術經驗和雙極電凝技巧，手術團隊亦十分重要.

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R713.4

A

2095-6894（2016）11-47-02

2016－10－14；接受日期：2016－10－29

侯紅波.本科，主治醫師.研究方向：婦科.Tel：0631-8800279 E-mail：wdslyyfck＠163.com