毛靜遠辨治冠心病心力衰竭驗案一則

吳麗玉，毛靜遠

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毛靜遠辨治冠心病心力衰竭驗案一則

吳麗玉1，毛靜遠1

慢性心力衰竭是指由任何初始心肌損傷引起心臟結構或功能的變化，導致心室泵血和(或) 充盈功能低下的一種復雜的臨床綜合征[1]。盡管現代醫學對心力衰竭治療的理念和手段不斷進步，心衰病人預后有了明顯改善，但中醫藥因其在改善心功能、穩定病情、提高生存質量等方面具有優勢，仍被廣泛地應用于心衰的治療中[2-3]。在此錄得毛靜遠教授臨床病案一例，或可顯示中醫藥對心衰病人的某些優勢。

1 病 案

男，54歲，于2013年11月12日主因間斷心前區疼痛6年，伴心慌2個月就診。病人于6年前無明顯誘因出現心前區疼痛癥狀，未予重視，后疼痛間作，于2013年8月22日心前區疼痛癥狀加重，就診于天津市某三甲醫院，診斷為“冠心病，急性下壁心梗，心功能Ⅱ級(Killip分級)”，入院行急診冠脈造影示：冠脈三支病變，前降支近段100%閉塞，回旋支自起始段100%閉塞，右冠脈中段100%閉塞。急于回旋支行血栓抽吸2次，近端殘余狹窄70%，干預前降支未成功，病人待癥狀稍緩減后出院。2013年10月7日就診于某專科醫院，查心臟彩超示左室收縮末期內徑(LVESD)49 mm，左室舒張末期內徑(LVEDD)58 mm，左室射血分數(LVEF)34%，肺動脈壓(53～58)mmHg，腦鈉肽(BNP)1 272.16 pg/mL，考慮冠心病心力衰竭診斷，建議行冠狀動脈旁路移植術，病人擔心手術風險而拒絕，堅持西醫規范藥物治療，因癥狀改善不明顯求治于我院門診。現病人胸悶、心慌，自訴稍活動后即感乏力，易汗出，咯少量白色泡沫痰，口干、口苦，否認明顯胸痛、喘息，睡眠欠安，飲食、二便尚可。既往高血壓病史。查體：血壓110/70 mmHg，體形消瘦，頸靜脈無明顯怒張，雙肺未聞及明顯干濕鳴，心率92次/min，律齊，雙下肢不腫，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。查ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯q波，Rv1-v4遞增不良。現口服藥：阿司匹林100 mg 每天一次，貝那普利2.5 mg 每天一次，倍他樂克緩釋片47.5 mg 每天一次，可定5 mg ，呋塞米20 mg 每天一次，螺內酯20 mg 每天一次，單硝酸異山梨酯片30 mg 每天一次，地高辛0.25 mg 每天一次。

西醫診斷：冠心病，冠脈三支病變，PCI術后，陳舊性心肌梗死，心力衰竭，心功能Ⅱ級(NYHA分級)，中醫診斷：心衰病，陽氣虧虛兼血瘀證。

治則：益氣溫陽活血。

處理：停用地高辛；予中藥：生黃芪30 g，太子參10 g，茯苓12 g，白術12 g，刺五加15 g，仙靈脾10 g，熟地黃15 g，龍眼肉10 g，當歸12 g，丹參10 g，炒酸棗仁20 g，陳皮12 g，枳殼12 g，炙甘草6 g。水煎服，日一劑，療程7 d。

二診(2013年11月19日)：病人訴心慌較前明顯改善，口干口苦消失，日常活動后仍感乏力，較前有所改善。平素畏寒，偶有胸悶，咯少量白痰。納可，夜寐安，二便調。查體：血壓100/70 mmHg，心率84次/min，律齊。舌暗淡，苔薄白，脈沉細。予原方去仙靈脾，加生黃芪至60 g，肉桂6 g，太子參15 g以增益氣溫陽之效。水煎服，日一劑，療程7 d。

三診(2013年11月26日)：病人訴心慌癥狀較前明顯好轉，仍偶有少量白痰咯出，未訴有胸悶、心慌等不適，日常活動后未出現乏力不適，納可，夜寐安，二便調。查體：血壓110/68mmHg，心率82次/min，律齊。舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉細。予前方去生黃芪，加炙黃芪30 g，桔梗20 g，水煎服，日一劑，療程7 d，以鞏固療效。

四診(2013年12月3號)：病人癥狀較前明顯好轉，未訴有特殊不適，查體：血壓108/72mmHg，心率80次/min，律齊。舌淡，苔薄白，脈沉細，守上方加炙黃芪至60 g，生曬參5 g(另燉兌服)。水煎服，日一劑，7劑。

此后以上方為基本方加減，經6個月的中醫藥加載間斷治療，病情平穩，日常活動不受限。

2 討 論

隨著現代醫學對心力衰竭的治療理念不斷提升、臨床治療手段的多元發展，心力衰竭病人預后得到了明顯改善。然而，對于經現代醫學規范藥物治療后癥狀仍未見明顯緩解的心力衰竭病人而言，如何進一步提高生存質量、緩解身心痛苦是現代醫學追求的治療目標之一。從本病案中可看出，加載中醫藥治療可明顯改善癥狀，提高生存質量及運動耐量。

心衰的治療是一項長期工作，毛靜遠教授提倡中西并重的診療理念，將西醫的病與中醫的證緊密聯系，運用病證結合的方法，明確西醫疾病診斷，把握中醫證候規律，做到眼觀全局之貌，手扼當下之證，明晰疾病之輕重緩急，條陳治療之先后進退。西醫辨病，能夠明確心力衰竭的基本病因病理，把握疾病發展的變化規律，判斷病人心臟功能狀況和預后；中醫辨證，能從整體上審視全身臟腑功能，氣血津液運行狀態，明晰本臟與他臟的相互關聯。毛靜遠教授認為，心衰的病機以心之氣(陰)陽虧虛為本，血瘀、水飲為標[1]，治療重在辨證施治。心主血脈，血脈運行全賴心之陽氣的推動，誠如《醫學入門》所說：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝。”心之陽氣虧虛，鼓動無力，血行滯緩，血脈瘀阻，則可出現心衰。

本例病人病機為陽氣虧虛兼血瘀之證，治療首重補氣，以益氣溫陽活血為主。在選方用藥上，全方以黨參、黃芪、白術、炙甘草諸甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生，當歸、熟地黃、龍眼肉、丹參養血活血，茯苓、酸棗仁寧心安神，刺五加、淫羊藿溫補腎氣，陳皮、枳殼二藥合用行氣醒脾以運諸藥。全方共奏益氣溫陽活血之效。二診病人癥狀緩解，口干口苦消失，可知陽氣得復，津液上承，然仍可見畏寒等陽氣虧虛之象，故在原方基礎上加生黃芪至60 g，肉桂6 g，太子參15 g以增強益氣溫陽之效。肉桂少量以溫陽，以達少火生氣之效。另方中生黃芪30 g、生黃芪60 g、炙黃芪30 g、炙黃芪60 g用藥變化，蓋因黃芪生用長于固表、祛痰、利水，炙用則補肺健脾、益氣生血[4]，用藥變化充分體現了標實漸去，重補本虛之意[5]。

[1] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[2] Fu S，Zhang J，Gao X，et al.Clinical practice of traditional Chinese medicines for chronic heart failure[J].Heart Asia，2010，2(1)： 24-27.

[3] Li GZ，Sun S，You M，et al.Inquiry diagnosis of coronary heart disease in Chinese medicine based on symptom-syndrome interactions[J].Chinese Medicine，2012，7(1)： 9.

[4] 萬慎曜.補中益氣話黃芪[J].開卷有益.求醫問藥，2001，10： 034.

[5] 毛靜遠.中醫藥在心力衰竭治療中的應用研究述評[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13(1)： 3-5.

(本文編輯王雅潔)

國家中醫藥行業科研專項課題(No.201007001-02)；國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題(No.JDZX2012140)；天津市中醫藥專家學術經驗繼承項目

1.天津中醫藥大學碩士研究生(天津 300193)；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院

毛靜遠，E-mail： jymao@126.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.043

1672-1349(2016)21-2588-02

2016-03-08)

引用信息：吳麗玉，毛靜遠.毛靜遠辨治冠心病心力衰竭驗案一則[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2588-2589.