局麻聯合咪達唑侖鎮靜下行氣管鏡檢查患者的觀察與護理

100700 北京軍區總醫院呼吸內科

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局麻聯合咪達唑侖鎮靜下行氣管鏡檢查患者的觀察與護理

安春鴿王斐陳杭薇

100700 北京軍區總醫院呼吸內科

【關鍵詞】麻醉，局部；咪達唑侖；鎮靜；氣管鏡；觀察與護理

電子氣管鏡檢查是呼吸系統疾病診斷、治療最常用的方法，但因檢查時氣管鏡的強烈刺激，對患者本身是一種非常痛苦的體驗，使患者對檢查極為恐懼[1]。我科對128例患者在局部麻醉加用聯合咪達唑侖注射液靜脈點滴鎮靜下進行電子氣管鏡檢查，收到了很好的效果，現報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選擇我科自2014年5月1日至2015年3月31日，住院需行電子氣管鏡檢查128例患者，其中男97例，女31例，年齡18~75歲，平均(60.8±11.3)歲，體質量50~80 kg，平均(67.5±9.2) kg。為防止呼吸抑制，診斷：慢性阻塞性肺疾病及慢性呼吸衰竭的患者禁用此方法。

二、 實驗方法

檢查前常規霧化吸入0.2%鹽酸利多卡因注射液10~15 min，吸入期間間斷向鼻咽部及兩側鼻腔內噴入1%鹽酸丁卡因2~3次(間隔5 min左右)，待患者咽部有麻木感后經鼻腔噴入1%鹽酸麻黃堿1次。檢查前遵醫囑肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg，抑制腺體分泌。

協助患者取去枕仰臥位，甲級心電監護，測量血壓(血壓高者遵醫囑給予硝苯地平10 mg舌下含服，待降至正常再行氣管鏡檢查)，鼻導管吸氧，氧流量4～6 L/min，檢查過程中根據具體情況隨時調節氧流量最高至8～10 L/min。

建立常規液體靜脈通道，抽取咪達唑侖注射液(臨床應用10 mg，2 ml/支)2 mg壺入，余下8 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml內靜點，采用可調輸液器調節滴速60滴/min，密切觀察患者心率、血氧、呼吸、鎮靜狀態。

理想的內鏡檢查鎮靜終點標準是清醒鎮靜，即讓患者安靜、無焦慮，注意力下降致遺忘[2]。氣管鏡清醒鎮靜要求鎮靜程度處于2～3級之間，參照Ramsay分級進行評估[2-3]。1級：患者焦慮、煩躁不安；2級：患者合作、清醒鎮靜；3級：患者僅對指令有反應；4級：患者入睡，輕叩眉間或對聲光刺激反應；5級患者入睡，輕叩眉間或對聲光刺激反應遲鈍；6級：患者深睡或麻醉狀態。

待患者鎮靜達到2～3級時，配合醫師行電子氣管鏡檢查，氣管鏡順利進入氣道后，下調輸液滴速：根據檢查所需時間長短、操作難易隨時調整靜點速度，檢查前1/3為60~70滴/分，檢查中1/3根據情況下調滴速至30~50滴/min，檢查快結束時即刻更換常規液路，停止輸入咪達唑侖注射液。

結果

128例患者均在清醒鎮靜狀態下完成電子氣管鏡檢查，結束后詢問患者，均表示已遺忘檢查的痛苦；其中124例患者定向力良好，能夠很好地配合檢查；有23例患者出現劇烈刺激性嗆咳；4例患者在檢查過程中出現躁動、不配合，在醫護人員按壓下才基本順利完成電子氣管鏡檢查。

患者在檢查結束后30 min~2 h內恢復正常，僅1例患者因分泌物較多，檢查結束后血氧降至86%左右，通過協助患者取側臥位，頭偏向一側，并給與吸痰處理，患者很快血氧即恢復至95%以上。

討論

氣管鏡檢查通常采用的麻醉主要有3種[4]：局部麻醉、局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛麻醉和全身麻醉。局部麻醉聯合鎮靜鎮痛包含兩種情況：①清醒鎮靜，不需要麻醉醫師參與；②監護麻醉管理技術(monitored anesthesia care, MAC)，即監測下的麻醉管理，需要麻醉醫師的參與。

歐美國家支氣管鏡檢查時在局部麻醉的同時給與鎮靜、鎮痛藥已成常規，無論操作是否復雜，有時僅僅是進行很小的黏膜活檢操作，也給予鎮靜、鎮痛藥物，因為支氣管鏡插入患者氣管對患者來講是一種非常痛苦的體驗，因此給與鎮靜、鎮痛減輕患者的痛苦是一種人道主義行為[4]。

國內在局部麻醉下支氣管鏡操作的同時給與鎮靜、鎮痛藥物的并不多，且很不規范。研究表明咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等藥物單藥或復合靜脈麻醉用于內窺鏡檢查，起效迅速，鎮靜鎮痛效果肯定，可達到無痛苦、較安全有效及減少不良反應的目的[5-7]。我科近1年來應用此方法，局麻后聯合咪達唑侖靜點使患者鎮靜，注意力降低，但具有語言交流和合作能力，從而可提高患者的耐受性，降低應激反應，減輕了患者的緊張焦慮情緒，使診療操作得以順利進行。此方法不需要麻醉醫師的參與，操作簡單、方便。

在液體給入后密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸頻率、節律的觀察，因呼吸是可以隨患者意愿控制的，通過觀察呼吸的頻率，可間接判斷患者鎮靜程度，防止過多召喚影響患者鎮靜效果。檢查中要注意詢問檢查醫師的操作項目，在檢查過程的后1/3階段及時停止咪達唑侖注射液的點入，防止患者檢查結束后過度鎮靜，影響患者恢復。

檢查結束后協助患者安返病房，輪椅推入，協助患者取側臥位，頭偏向一側，并告知患者和家屬檢查結束后2 h內禁食水，防止因麻藥的吸入咽喉部仍處于麻木狀態，引起誤吸。

應用此方法檢查中，部分患者出現刺激性咳嗽，追問這些患者均有吸煙史，并且大于20包/年，可能是對麻醉藥物不敏感；有的患者體重偏大，檢查過程中出現躁動、不配合，考慮可能給予壺入劑量偏少，或靜點咪達唑侖注射液速度不夠，血藥濃度相對未達標，使患者僅處于1~2級鎮靜之間所致，以后應考慮根據患者體重和鎮靜狀態及時調節靜點速度，以避免此不足。

總之，在電子氣管鏡檢查及治療中應用局部麻醉聯合咪達唑侖靜脈鎮靜方法，患者術后即刻遺忘痛苦，如病情需要再次檢查易于接受，既可提高患者的滿意舒適度，又可減少醫師的操作難度，是值得臨床推廣的一種安全、有效的檢查方法。

參考文獻

1劉同剛, 顧興, 張貴和, 等. 西北地區無痛支氣管鏡的臨床應用[J]. 現代生物醫學進展, 2015, 32(2)：325-327.

2李愛君, 滕海風, 張文強, 等. 咪達唑侖和安定在氣管鏡檢查中應用的比較[J]. 中華麻醉學雜志, 2014, 24(9)：708-709.

3張金寶, 徐峰, 閆增強, 等. 無痛氣管鏡的常見并發癥及預防[J]. 中國醫學工程, 2011, 19(8): 20-21.

4張杰. 支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡相關問題[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2015, 38(3)：162-163.

5陳菲, 謝鍵. 60例小劑量咪唑安定、丙泊酚復合芬太尼靜脈麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的應用分析[J]. 重慶醫學, 2009, 38(5)：567-568, 571.

6王必銘, 盧美萍, 楊平滿. 瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注用于支氣管鏡檢查術[J]. 醫藥導報, 2010, 29(5)：624-626.

7李威, 李國玲, 曾文強, 等. 靶控輸注瑞芬太尼復合依托咪酯麻醉在無痛氣管鏡檢查中的應用[J]. 醫藥導報, 2014, 33(8)：1039-1041, 1042.

(本文編輯：張大春)

安春鴿，王斐，陳杭薇. 局麻聯合咪達唑侖鎮靜下行氣管鏡檢查患者的觀察與護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 110-111.

(收稿日期：2015-04-17)

中圖法分類號：R563，R47

文獻標識碼：B

通訊作者：王斐，Email: wangf066@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.035