支氣管鏡下氬氣刀介入治療肺癌中央氣道阻塞1例的護理配合

610075 成都中醫藥大學附屬醫院呼吸科

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支氣管鏡下氬氣刀介入治療肺癌中央氣道阻塞1例的護理配合

謝曉紅

610075 成都中醫藥大學附屬醫院呼吸科

【關鍵詞】支氣管鏡；氬氣刀；中央氣道阻塞；護理配合

氬氣刀又稱氬離子凝固，是一種應用高頻電流將氬氣對離，以非接觸性方式使組織凝固的方法，其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化，一般將氬氣刀用導管經支氣管鏡導入氣道內對病灶進行治療[1]。臨床上常用于支氣管鏡下止血及腫瘤切除。我科應用氬氣刀在呼吸機支持下經電子氣管鏡治療晚期肺癌中央氣道阻塞患者1例，取得了滿意效果，現將護理體會報道如下。

臨床資料

患者，男，61歲，因反復咳嗽、咳痰5個月，心累氣緊1個月，復發加重3 d入院。查體：神志清楚、神差乏力，咳嗽、咯黃色粘痰，痰不易咯出，呼吸困難，呈端坐位，伴心累氣緊，吞咽梗阻，聲音嘶啞。胸部CT示：隆突及左主支氣管管腔開口軟組織生長，幾乎完全閉塞氣管下端及左主支氣管管腔，左肺下葉背段占位，縱膈及左肺門大量淋巴結腫大，部分融合。入院診斷：肺癌伴氣管、隆突及縱膈淋巴結轉移。患者腫瘤浸潤，堵塞氣道，需盡快擬行經支氣管鏡氬氣刀氣管內摘取新生物。

護理配合

一、術前護理

1. 心理護理： 術前告知患者及家屬氬氣刀治療的意義、方法及風險。氬氣刀具有安全性高、準確性好、術后愈合快的特點，術后能減小氣管內腫瘤新生物，增大氣管管腔通氣能力，緩解患者呼吸困難的癥狀；手術途徑為：在全身麻醉下，行氣管插管，在呼吸機支持下，使用電子支氣管鏡和氬氣刀由TLMA密封帽端口進入，經氣管插管進入氣管、支氣管，利用氬氣刀行中心氣道新生物及壞死物切除術。手術的同時實施機械通氣，使手術和麻醉共用一個呼吸通道，既方便手術操作，又保證了良好的通氣和氧供；但氣道內操作時，由于內鏡占據氣管腔一定的空間，對通氣有一定影響，存在呼吸停止的可能，且在摘取腫瘤新生物時，有大出血風險。讓患者及家屬知曉可能出現的情況，，消除恐懼、緊張心理，增強患者戰勝疾病的信心，取得患者及家屬的積極配合，簽署手術知情同意書。

2. 患者準備： 行氬氣刀介入治療前對患者做血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能、心電圖、胸部CT檢查。排除嚴重高血壓及心臟病等病史。術前禁食、禁水6 h，置保留尿管，建立靜脈雙通道，持續HR、BP、SpO2監測，面罩吸氧4～5 L/min。

3. 物品準備： 術前檢查電子氣管鏡、氬氣刀及氬束凝噴管，檢查氬氣刀是否工作正常。監護儀、吸引器是否處于良好狀態。備好急救物品及搶救車，如簡易呼吸器、氣管插管、氣管切開包、止血藥、升壓藥、呼吸興奮劑等。

二、術中配合及護理

1. 術中配合： 操作前先連接氬氣刀導管及橡膠電極板，將橡膠電極板固定于患者小腿腓腸肌處，與皮膚直接接觸。接通電源，打開開關，打開氣閥，排氣2次。將患者取去枕仰臥位，肩部墊一軟枕。固定患者頭部，連續靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、和芬太尼0.4 μg/kg行麻醉誘導，2 min后氣管插管。氣管插管成功后接呼吸機機械通氣，潮氣量設定為8～12 ml/kg，氣道峰壓20 cmH2O，氧濃度40%。予丙泊酚10 mg/h、米達唑倫2 mg/h、芬太尼1 mg/h持續泵入鎮靜，術中嚴密監測收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度。使用電子支氣管鏡(EP-150，Olympus公司，日本)和氬氣刀(EMEDES-400型)由TLMA密封帽端口進入，經氣管插管進入氣管、支氣管，鏡下見右肺各級支氣管管腔通暢，黏膜蒼白，間脊不寬，管內未見新生物生長；左主支氣管管腔黏膜凹凸不平，黏膜充血腫脹，左上下葉支氣管管腔嚴重變窄，黏膜肥厚，氣管下端開口隆突上方可見2.5 cm×2.5 cm大小橢圓形新生物，幾乎完全堵塞管腔，新生物表面覆蓋大量壞死物，質脆，觸之易出血，支氣管鏡不能通過氣管下端，無法窺見雙肺各級支氣管結構；將支氣管鏡頭端置于距病灶約2 cm處，經活檢孔導入氬氣刀導管，距離病灶上方1.0 cm左右時開始治療。通過鏡下吸引、圈套器及活檢鉗反復鉗取，祛除新生物及壞死物。術中間斷少許出血，予腎上腺素注入止血。治療后觀察病灶表面，局部泛白、泛黃，無活動性出血，術畢腫瘤處予卡鉑注入。

2. 術中護理: 持續心電監護，觀察患者心率、血壓、呼吸等變化，尤其是血氧飽和度的變化，如患者出現血氧飽和度下降，暫停操作，加大呼吸機氧濃度，防止缺氧引起嚴重并發癥，待血氧飽和度恢復后再行治療，再次操作時應將氧濃度調至40%，防止氧氣遇高頻電流點燃后傷及氣道。術中密切觀察出血情況，出血較多時，予腎上腺素局部用藥，確定無活動性出血后退鏡。

三、術后護理

術后降低呼吸支持力度，觀察1 h后順利脫機。返回病房后嚴密觀察患者生命體征，囑患者禁食禁水2 h，進食前先飲少量溫涼水，無嗆咳后再進食，食物應從溫涼流質飲食到半流質飲食再到普食，避免辛辣刺激性食物。囑患者取左側臥位休息，少說話，以利于聲帶的恢復。指導患者有效咳嗽方法，將分泌物咳出，持續低流量吸氧，保持呼吸道通暢。

四、術后觀察

密切觀察有無發熱、咯血、及咳嗽、咳痰加重的現象。咯血量多及血色鮮紅時及時報告醫生，給予止血藥物治療；床邊備吸引器，咯血不暢時給予吸引，防止窒息的發生。觀察痰液的顏色、量、性狀，根據痰培養結果使用抗生素；密切觀察呼吸、血壓、面色、口唇及SaO2變化，觀察有無胸痛、氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫及支氣管壁穿孔的發生。

五、出院指導

患者術后經抗炎、解痙及對癥支持治療11 d出院。指導患者院外合理氧療；慎起居、避風寒，防外感；加強營養；遵醫囑用藥；定期隨訪。

本例患者通過術前對患者和家屬進行細致周詳的健康教育，術中熟練配合手術，術后針對并發癥進行護理干預，沒有出現窒息及大咯血等并發癥。由此可見，經支氣管鏡氬氣刀治療呼吸道腫瘤是一種既相對安全，又存在高度風險的操作。氬氣刀適用于氣管、支氣管管壁良性、惡性病灶和氣道狹窄治療。操作方便快捷安全，氬氣電弧均勻、細密，治療中不會發生腐蝕性燒傷及探頭粘連，對神經和肌肉不產生刺激作用，凝固深度一般為0.5～3.0 mm(為高頻電刀的1/3)[2]，不易發生穿孔，還可迅速、大面積止血;手術時間短，能快速切除病變組織。其裝置輕便，視野良好，易操作。該例患者在經氬氣刀治療后腫物體積縮小，獲得氣道再通，咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀明顯減輕，提高了患者的生存質量。

參考文獻

1徐穎, 鄭華梅, 吳紅. 1例經纖維支氣管鏡氬氣刀治療肺癌并肺不脹的護理[J]. 護理研究，2009, 23(32): 3003.

2吳麗英. 纖維支氣管鏡聯合氬氣刀治療非小細胞肺癌的護理措施[J]. 中國當代醫藥，2013, 20(13): 135-136.

(本文編輯：張大春)

謝曉紅. 支氣管鏡下氬氣刀介入治療肺癌中央氣道阻塞1例的護理配合[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 107-108.

(收稿日期：2015-04-03)

中圖法分類號：R563，R47

文獻標識碼：B

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.033