耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染1例

556000 貴州省黔東南州人民醫院呼吸內科

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耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染1例

聶佳

556000 貴州省黔東南州人民醫院呼吸內科

【關鍵詞】肺炎；耐碳青霉烯；克雷伯菌

近年來碳青霉烯耐藥的腸桿菌(carbapenem resistant enterobacter, CRE)菌株的檢出率呈逐年上升的趨勢,在世界范圍有大流行趨勢[1]。目前臨床分離的CRE菌株，以肺炎克雷伯菌最為常見[2]。其表現出的泛耐藥,甚至全耐藥給原本碳青霉烯類藥物的抗感染提出了新的挑戰.近幾年,國內外不少學者對其耐藥機制進行了探索[3]，但在耐藥菌的治療方面突破較少,有關臨床治療方面的研究資料也較少。以下是我科對1例耐KPC感染的診治過程,并結合相關文獻復習,以期對臨床醫生在應對這類細菌感染時提供治療參考。

臨床資料

患者，男性，41歲，因”右下腹痛1+個月,發熱20 d”入院。1+個月前患者無明顯誘因出現右下腹痛,起初考慮:闌尾炎。在院外給予抗感染(左氧氟沙星甲硝唑) 、解痙等治療1周，腹痛好轉又再發,20 d前開始出現發熱、全身皮疹,體溫波動在38.5～40 ℃。曾作胸部CT發現雙下肺感染,逐漸出現呼吸及肝腎功能多器官功能衰竭, 入院前曾給予泰能聯合莫西沙星抗感染,甲潑尼龍抗過敏,保肝及腎臟替代治療10+d,患者血培養出耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌,病情進行性加重,出現口腔及全身各處出血,以”血流感染;膿毒癥;肺炎”收入我科。入科查體:體溫39.6 ℃，脈搏104次/min，呼吸24次/min，血壓157/60 mmHg，急性重病容,黃疸,平臥位,平車攜帶簡易呼吸器推入病房,四肢及軀干可見瘀點瘀斑。淺表淋巴結未捫及。胸廓無畸形,聽診雙肺聞及較多哮鳴音,雙下肺聞及少許細濕羅音。心率104次/min,律整齊,無雜音。腹部平坦,右中下腹部壓痛,無反跳痛,雙下肢無水腫。入科時行纖支鏡檢查吸出血性分泌物,查血常規白細胞7.06×109血紅蛋白67 g/L 血小板7×109/L。降鈣素原22.38 ng/ml，凝血PT 13.4 s， TT 23.6 s，APTT 63.3 s，FBG 1.06 g/L， D2聚體16.52 μg/L，B超檢查排除闌尾炎。腎功： BUN 31.25 mmol/L，肌酐125 μmol/L；肝功:白蛋白28.5 g/L，總膽紅素208.2 μmol/L，直接膽紅素103.1 μmol/L，血氣分析指標：吸純氧，pH 7.47，PaO2138.6 mmHg，PaCO237.7 mmHg，HCO3-27.8 mmol/L，治療上給予呼吸機輔助呼吸、抗感染及營養支持。之后血培養回示為肺炎克雷伯菌,藥敏結果為泛耐藥,對包括碳青霉烯在內的多種抗生素均耐藥,僅對替加環素敏感。根據該患者的特殊情況,選用敏感的替加環素100 mg/12 h聯合美羅培南1 g/8 h靜脈滴注抗感染, 人免疫球蛋白5 g/d 靜滴及胸腺法新1.6 mg/d 皮下注射增強免疫,并給予成分輸血、糾正低白蛋血癥、營養支持。常規化痰及呼吸道管理、腎臟替代及保肝等治療措施。經上述治療后,患者一般情況趨于好轉,口腔及皮下出血停止,氧合滿意可脫離呼吸機,胸部影像學考慮肺部感染控制,但患者仍有發熱, 體溫波動在38 ℃左右,進一步尋找其他的感染灶,行腰部MRI發現右側髂腰肌膿腫,給予穿刺引流送檢,結果回報培養出肺炎克雷伯菌,根據藥敏判斷,考慮為同源細菌,因患者是以右下腹痛起病,考慮右側髂腰肌膿腫為該患者的原發病灶。期間患者出現肝膿腫,經穿刺膿腫液送檢,根據藥敏結果提示為同一細菌。(泛耐藥的肺炎克雷伯菌,僅對替加環素和敏感), 不排除血流感染引起的播散。繼續使用替加環素聯合美羅培南抗感染治療20 d,多次血培養為無致病菌生長。期間同時行外科手術徹底清除髂腰肌膿腫。治療1個月后,患者體溫及各項感染指標恢復正常。

討論

盡管現在有很多研究提出要嚴格控制抗菌藥物的使用,以避免耐藥菌株的產生,但往往在重癥感染時,抗菌藥物的使用是不可避免的,耐藥菌株的產生也是不可避免的。眾所周知,克雷伯菌屬條件致病菌,常存在于人體上呼吸道和腸道，當機體抵抗力降低時，便可有機會入侵機體。而且,在常見的多重耐藥菌中,肺炎克雷伯菌較鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的毒力強、致病力高。很多研究提示, 耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的感染除了與抗菌藥物的使用相關,還與病情嚴重程度、入住ICU、機械通氣、留著相關導管、年齡、營養狀況以及合并糖尿病等合并癥一系列因素相關[4-6]。考慮重癥患者往往不可避免的存在這些引起耐藥菌出現的危險因素,因此,面對多重耐藥的肺炎克雷伯菌是我們必須面對的一大問題。

目前我國CHINET最新公布的數據表明,對碳青霉烯類的耐藥的肺炎克雷伯菌所占比例，有上升趨勢[7],主要集中在重癥監護病房,這些患者病情危重,病死率高。耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的耐藥機制復雜，可能與產生碳青霉烯酶、青霉素結合蛋白對碳青霉烯類親和力的下降、高產AmpC酶或ESBLs合并外膜蛋白缺失、生物被膜、主動外排系統等因素相關。國外近幾年已經有對產碳青霉烯酶耐藥菌感染治療的相關研究，在聯合敏感給藥方案中，加用碳青霉烯，可明顯降低患者的死亡率，提高治療效率[8-9]。

眾所周知,克雷伯菌屬條件致病菌,常存在于人體上呼吸道和腸道，當機體抵抗力降低時，便可有機會入侵機體,成為對人致病性較強的重要條件致病菌和醫源性感染菌。對于這些”超級”細菌,早已有研究報道對黏菌素和替加環素均耐藥的PDR菌株[10],臨床上可能面臨無藥可用的境地，償試免疫增強及機體的支持治療可能是一種治療方案。目前對嚴重感染的生物免疫治療已得到大家的共識,相關方面的研究也較多,普遍認為重癥感染的控制,是要保持機體和外環境之間的平衡,外環境也包括病原微生物,對于新的抗感染藥物研制是一個漫長的過程,而目前多重耐藥、泛耐藥、甚至全耐藥細菌不斷出現,在新的有效藥物還沒有出現的時候,我們就只能從另一個側面,提高機體自身免疫力,也未嘗不是一個有效的手段,國內已報道了此方面的臨床研究。

臨床醫生需要在工作中不斷的總結經驗，才能不斷地優化聯合用藥方案。

參考文獻

1Hu F, Chen S, Xu X, et al. Emergence of carbapenem-resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai, China[J]. J Med Microbiol, 2012, 61(Pt 1): 132-136.

2Andrade LN, Minarini LA, Pitondo-Silva A, et al. Determinants of beta-lactam resistance in meningitis-causing Enterobacteriaceae in Brazil[J]. Can J Microbiol, 2010, 56(5): 399-407.

3唐小紅, 朱衛民. 肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗菌藥的研究進展[J]. 國外醫藥(抗生素分冊), 2014, 35(3): 115-118,122.

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6楊慧, 向平超, 郭偉安, 等. RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2010, 9(1): 19-22.

7胡付品, 朱德姝, 汪復, 等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2014, 14(5): 365-374.

8Tascini C, Tagliaferri E, Giani T, et al. Synergistic activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2013, 57(8): 3990-3993.

9Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS, et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(4): 2322-2328.

10Chen S, Hu F, Zhang X, et al. Independent emergence of colistin-resistant Enterobacteriaceae clinical isolates without colistin treatment[J]. J Clin Microbiol, 2011, 49(11): 4022-4023.

(本文編輯：黃紅稷)

聶佳. 耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 101-102.

(收稿日期：2015-08-21)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.030