重視慢性氣道疾病霧化治療的矛盾現(xiàn)象

643020 四川省自貢市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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·綜述·

重視慢性氣道疾病霧化治療的矛盾現(xiàn)象

王建華

643020 四川省自貢市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】氣道；慢性疾病；霧化治療

慢性氣道疾病主要包括支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)，因其發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為世界性的重大公共衛(wèi)生問題[1]。臨床上時常會遇到，以喘息、呼吸困難為主訴就診的慢性氣道疾病患者，入院后第一時間給與吸氧、霧化吸入平喘解痙藥物后，非但沒有緩解癥狀，反而出現(xiàn)血氧飽和度急劇下降，呼吸困難加重。有的患者甚至出現(xiàn)意識障礙、昏迷、心跳驟停等情況，需要及時氣管插管、搶救，直至脫離生命危險。很多醫(yī)護人員都對此不解，醫(yī)療程序均規(guī)范無誤，為何會出現(xiàn)此類情況的發(fā)生？原來，曾在成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識中已明確提及此類現(xiàn)象，稱之為“治療矛盾現(xiàn)象”[2]，只是我們對此并不熟知。為此筆者針對此類治療矛盾現(xiàn)象做一綜述，目的是希望更多臨床工作醫(yī)護人員對此有所了解，盡量避免此類現(xiàn)象的發(fā)生。

一、什么是治療矛盾現(xiàn)象

治療矛盾現(xiàn)象就是在治療過程中，因藥物、治療方式、機體病理狀態(tài)等多因素影響而出現(xiàn)的與治療目的相反效應(yīng)的一種臨床現(xiàn)象。通過檢索相關(guān)文獻資料，治療矛盾現(xiàn)象在臨床上并不少見。被人們提及最多的是藥物的治療矛盾或雙重效應(yīng)。通常如果藥物使用不當(dāng)，治療方法不合適，會產(chǎn)生有悖于治療初衷的不良效果，所以這往往被鑒定為不良反應(yīng)的范疇。如小劑量的阿司匹林有抗凝的作用，而大劑量則可能誘發(fā)血栓；抗過敏藥物治療過敏性疾病，但其藥物本身也可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生。在慢性氣道疾病患者的治療中，常常因為氣道痙攣出現(xiàn)呼吸困難、喘息等癥狀，但是經(jīng)過治療后非但沒有達到平喘解痙的目的，反而出現(xiàn)氣道痙攣加重，誘發(fā)更加嚴重的氣道高反應(yīng)性，加重呼吸困難癥狀，所以就出現(xiàn)了類此的矛盾現(xiàn)象。崔法新等[3]，通過霧化吸入療法對305例1～6個月嬰兒急性毛細支氣管炎的治療研究，指出給予布地奈德混懸液氧氣驅(qū)動霧化吸入的霧化組，相對于不用霧化吸入療法的對照組，在住院治療第一個24 h，霧化組喘憋加重46例(27.71%)，肺部啰音加重59例(35.54%)；對照組喘憋加重21例(15.11%)，肺部啰音加重16例(11.51%)；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這樣的結(jié)果提示霧化吸入初期可能會增加患者喘憋癥狀，加重病情。鄧文濤等[4]、分析了29例因超聲霧化吸入致呼吸困難加重COPD患者的情況，顯然患者同樣出現(xiàn)喘憋加重肺部啰音等現(xiàn)象。所以對此我們應(yīng)正確認識，認真研究、及時發(fā)現(xiàn)，避免此類情況的發(fā)生。

二、矛盾現(xiàn)象的產(chǎn)生機制

目前針對此類治療矛盾現(xiàn)象產(chǎn)生的機制尚無較明確的論述，但是通過疾病的病理生理學(xué)機制、藥理學(xué)機制以及臨床分析，較多學(xué)者推測與以下因素有關(guān)：

1. 霧化治療中的藥物: 霧化吸入療法是通過使用霧化裝置將藥物(溶液或粉末)分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進入呼吸道及肺內(nèi)，達到治療目的。目前霧化治療已經(jīng)成為支氣管哮喘、COPD等疾病最常見、有效的治療手段之一[5]。霧化吸入治療中選擇的藥物也多種多樣，支氣管舒張劑是哮喘和COPD患者預(yù)防或緩解癥狀所必需的藥物，而吸入治療也是首選的給藥方式。反復(fù)給予吸入速效支氣管舒張劑是緩解哮喘急性發(fā)作最主要的治療措施之一。但是許多藥物都有一定的不良反應(yīng)，雖然較多研究提示目前廣泛采用的支氣管擴張劑，例如β2受體激動劑安全性較高，但仍無法完全避免藥物的不良反應(yīng)引起病情、癥狀加重的可能。通常最廣泛使用的一些霧化藥物，可能引起支氣管痙攣等相關(guān)不良反應(yīng)的例子，這可能是引起霧化吸入矛盾現(xiàn)象產(chǎn)生的原因之一。張靜等[6]曾經(jīng)報道過霧化吸入沙丁胺醇致過敏反應(yīng)。硫酸特布他林霧化液也可出現(xiàn)過敏反應(yīng)包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等情況，但十分罕見。異丙托溴銨和其他吸入性的支氣管舒張劑一樣，有時也可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣。另外，變態(tài)反應(yīng)如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣等也有報道。盡管許多COPD患者使用黏液溶解劑霧化吸入可獲益，但此類藥物吸入給藥后有可能加重氣道高反應(yīng)性。曾有報道指出α-糜蛋白酶可引起過敏反應(yīng)，同樣溴己新霧化吸入的不良事件也曾有過報告。臨床中有許多醫(yī)生喜在霧化治療中使用抗生素，但從目前研究來看，因抗菌藥物在皮膚黏膜局部應(yīng)用很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，且易于引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，故抗菌藥物宜盡量避免局部霧化使用。而且，臨床上使用的抗生素以靜脈制劑為主，而靜脈制劑并不完全適用于霧化給藥，靜脈制劑中含有防腐劑如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘。蒙龍等[7]收集氨基糖苷類霧化吸入引起的不良反應(yīng)患者127例，發(fā)現(xiàn)所致不良反應(yīng)男性多于女性，呼吸困難為最常見。所以應(yīng)重視氨基糖苷類霧化吸入的安全性，以避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。茶堿類藥物有解痙平喘作用，但此類藥物對氣道上皮有刺激作用，故臨床上不推薦用于霧化吸入治療。

2. 霧化刺激因素: 目前臨床上常用的霧化裝置是通過壓縮空氣或氧氣為驅(qū)動力，通常缺乏加溫裝置。霧化氣體的溫度與氣道內(nèi)溫度具有一定的溫差，相對濕冷、濃度較高的氣溶膠本身進入氣道，作為刺激源可引起氣道的痙攣、氣道阻力增加。慢性氣道疾病的患者氣道高反應(yīng)性相對正常人較高，所以更容易產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難加重等情況。另外由于霧化氣流氧含量相對降低，對于慢性氣道疾病的患者會影響動脈血氧分壓，加重低氧血癥，甚至二氧化碳潴留[8]。尤其對于面罩霧化、或使用超聲霧化器的患者，由于超聲霧化器產(chǎn)生的氣溶膠密度較大，其缺氧表現(xiàn)更加明顯，許多患者表現(xiàn)為喘憋加重，這也是影響霧化治療依從性和療效的重要原因之一。此外對于氣道內(nèi)常有痰栓，附著分泌物，痰液黏稠不易咳出的COPD患者來說，霧化藥液高滲、濕化，可造成氣道內(nèi)干結(jié)的分泌物溶解、膨脹，痰栓脫落，造成氣道相對狹窄甚至阻塞，加重呼吸困難。同時，對呼吸道激性較強的藥物亦不宜作霧化吸入。生理狀態(tài)下呼吸道上表皮層液體是中性等滲液，堿性藥液、高滲鹽水以及蒸餾水等可引起氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致支氣管痙攣，應(yīng)避免用于霧化吸入。

三、預(yù)防措施及注意事項

1. 全面評估患者病情，掌握適應(yīng)癥，第一時間做好醫(yī)患溝通。在接診慢性氣道疾病患者后首先要了解患者病史、有無過敏史，診治情況，認真全面查體，掌握患者病情第一手資料，掌握霧化治療的適應(yīng)癥，同時要在第一時間對患者的病情、大體診治方案及霧化吸入治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)作出估計，告知患者及家屬，避免因患者及家屬心理預(yù)期不滿足產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。對有思想顧慮或疑問的患者、家屬要仔細解釋、耐心解答，以免患者精神緊張。同時要密切觀察霧化操作中的反應(yīng)，對于治療期間出現(xiàn)的情況及時處理、調(diào)整，指導(dǎo)患者正確治療，確保安全有效。

2. 對于高齡、心肺功能較差、嚴重呼吸困難、有過敏傾向、呼吸衰竭合并心臟衰竭等有發(fā)生矛盾現(xiàn)象高危的患者，可在積極靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、平喘解痙、祛痰劑，必要時機械通氣后稍緩解癥狀后再小霧量或間歇采取霧化吸入輔助治療，以降低不良事件的發(fā)生。同時盡量慎用超聲霧化，可在監(jiān)護心率、血氧飽和度的條件下使用常規(guī)氧氣霧化。做好應(yīng)急搶救前的準備工作，一旦在霧化過程中出現(xiàn)血氧飽和度逐漸下降、發(fā)紺、心率加快、意識障礙等情況，立即停止霧化，必要時作氣管插管等及時搶救。

3. 霧化期間要采取半臥位或側(cè)臥位，及時清除氣道分泌物，鼓勵患者排痰、咳嗽，必要時給與拍背或負壓吸痰操作。有條件的最好對霧化吸入藥物盡可能預(yù)熱加溫。舒盈盈等[9]研究發(fā)現(xiàn)COPD急性發(fā)作期的患者霧化吸入前對霧化藥物預(yù)熱可以明顯減少霧化吸入治療的不良反應(yīng)發(fā)生率。根據(jù)患者的個體差異、疾病特點選擇適合的霧化藥液及氧流量，嚴格控制霧化吸入時間和霧化液的量，避免時間太長。對于慢性氣道疾病的患者盡量避免使用黏液溶解劑霧化，避免使用抗生素霧化。

國內(nèi)外文獻對于慢性氣道疾病霧化治療的矛盾現(xiàn)象報道的病例不少，但是其在臨床上的發(fā)生率有多少，尚無流行病學(xué)研究，但在臨床上確實不是個例[10-17]。同時明確提及此類現(xiàn)象產(chǎn)生的機制、如何預(yù)防等具體研究及霧化藥物選擇的循證學(xué)依據(jù)相對較少，期待有更加深入、細致的分析、研究，以幫助臨床工作者提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

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(本文編輯：王亞南)

王建華. 重視慢性氣道疾病霧化治療的矛盾現(xiàn)象[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 95-96.

(收稿日期：2015-05-24)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.027