采用尿液檢測脂阿拉伯甘露聚糖指導抗結核藥物治療對HIV住院患者死亡率影響的即時分析：一項實用、平行分組、多中心、開放、隨機對照的臨床試驗

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采用尿液檢測脂阿拉伯甘露聚糖指導抗結核藥物治療對HIV住院患者死亡率影響的即時分析：一項實用、平行分組、多中心、開放、隨機對照的臨床試驗

Peter JG, Zijenah LS, Chanda D, et al. Effect on mortality of point-of-care, urine-based lipoarabinomannan testing to guide tuberculosis treatment initiation in HIV-positive hospital inpatients: a pragmatic, parallel-group, multicountry, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2016, 387(10024):1187-1197.

研究背景 艾滋病(AIDS)并發結核病(TB)診斷困難并導致高死亡率。常見的TB診斷方法包括X射線胸部透視和痰液MTB檢測(包括顯微鏡下檢測和核酸擴增)。但AIDS并發TB的患者常表現為肺外結核，痰液少，一些替代性方法(如痰液誘導，或其他侵入式取痰方法)也很難實施，因此，作者評估了檢測尿液中MTB特異性細胞壁成分脂阿拉伯甘露糖(lipoarabinomannan, LAM)協助診斷有無并發TB并指導抗TB藥物治療對患者死亡率的影響。

研究方法 本研究為一項隨機、平行分組、多中心研究。研究分布在非洲的10所醫院，其中4所位于南非，2所位于坦桑尼亞，2所位于贊比亞，2所位于津巴布韋。研究對象的入選標準：(1)感染HIV；(2)具備至少一項下列結核病癥狀：發熱、咳嗽、盜汗，或者消瘦；(3)患者病情加重，以致于需要入院治療；(4)年滿18周歲；(5)簽署知情同意書。研究對象的排除標準：(1)無HIV感染；(2)在入組前60 d內接受過任何抗結核藥物的治療；(3)無法提供研究所需的30 ml尿液。研究人員按1∶1的比例，隨機將入選患者分為兩組：LAM組與非LAM組。LAM組進行常規TB檢測(痰顯微鏡下檢測、Xpert-MTB/RIF、痰培養)，同時進行尿液LAM檢測；非LAM組僅進行常規TB檢測。所有患者在分配入組前均提供一份30 ml以上的尿液標本。護士采用美艾利爾公司(Alere，美國)生產的檢測MTB LAM抗原的試紙對LAM組患者的尿液標本進行測試。在出現陽性檢測結果的基礎上，護士會提出抗結核藥物治療的建議。主治醫師根據患者情況，做出是否需進行抗結核藥物治療的獨立判斷。患者及衛生保健工作者對分組情況及測試結果均不知情。首要研究終點為評估8周后被干預接受治療的患者的死亡率。本研究注冊的臨床試驗號為NCT01770730。

研究結果 2013年1月1日至2014年10月2日，共篩選8728例患者。根據入選標準，選取2659例患者為研究對象，按1∶1比例隨機分配至LAM組和非LAM組(LAM組1336例；非LAM組1323例)。其中108例沒有接受主治醫師治療建議，23例在治療過程中失訪或丟失紙質記錄文件，上述患者均被剔除。最終2528例患者進入結果分析(LAM組1257例，非LAM組1271例)。在更改治療方案后的8周內，578例(23%)患者死亡；LAM組261例(21%)，非LAM組317例(25%)，LAM組較非LAM組的死亡率低4%(95%CI：1%～7%)。校正后的相對危險度(RR)為0.83(95%CI：0.73～0.96)，P=0.012，相對危險度減少率為17%(95%CI：4%～28%)。生存分析顯示，LAM組存活率為159/100人年，非LAM組存活率為196/100人年，校正風險比(HR)為0.82(95%CI: 0.70～0.96，P=0.015)。LAM測試無不良事件發生。

研究結論 對可疑感染TB的住院HIV患者進行床旁尿液LAM檢測以指導抗結核藥物治療，降低了患者8周內的死亡率。尿液LAM測試的開展，將對醫院內病情危重、并發嚴重免疫抑制、咯痰困難患者的治療提供非常大的便利。

同濟大學附屬上海市肺科醫院結核病臨床研究中心

上海市結核病(肺)重點實驗室

王鵬 編譯 孫勤 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.006

2016-11-10)