CT引導下肺微結節穿刺活檢術118例護理體會

靳甜 劉立杰 胡艦 畢然 張秋麗 付占昭

CT引導下肺微結節穿刺活檢術118例護理體會

靳甜 劉立杰 胡艦 畢然 張秋麗 付占昭

目的探討CT引導下經皮肺微結節穿刺活檢術臨床應用價值，總結穿刺術前后的護理體會。方法采用CT引導下經皮穿刺術對118例肺部直徑≤1 cm孤立性微結節取材活檢，并與手術或臨床隨訪診斷結果進行對比，分析其準確性、安全性及并發癥情況，穿刺術前、術中、術后做好準備及護理工作，總結護理體會。結果本組118例患者穿刺成功率100%，該方法的主要并發癥是疼痛、氣胸及咯血，本組中氣胸發生率9.32%，2例行閉式胸腔引流術，9例經吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血發生率10.17%，不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，給予處理后均好轉。結論CT引導經皮穿刺活檢術對肺部直徑≤1 cm孤立性微結節的診斷準確性較高，并發癥少。術前作好相關準備，術中密切配合，術后加強觀察和護理，對提高肺微結節活檢穿刺的成功率、防止并發癥發生具有重要意義。

肺微結節；活組織檢查；計算機X線斷層掃描；經皮穿刺

肺癌是全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，由于人們健康意識提升，早期肺部孤立性微結節在臨床工作中更是常見。通常采用X線胸片、CT、MRl進行檢查，但只能提示診斷，不能定性，痰脫落細胞學及纖維支氣管鏡檢查雖能定性診斷卻受很多其他因素影響，如陽性率不高及腫物位置、大小對氣管鏡檢查影響，因此診斷存在難點，確診率較低。CT引導下經皮肺結節穿刺活檢術定位準確，不良反應較小，成功率高，目前已成為肺腫物診斷和鑒別診斷的重要手段之一[1]，臨床中應用廣泛，但是對肺內微結節穿刺活檢術的報道較少。本文回顧性分析118例直徑≤1 cm肺內微結節行CT引導下穿刺活檢術結果，總結穿刺術前后的護理體會。

1 臨床資料

2004-10—2014-08于我科在CT引導下行肺內微結節穿刺活檢術患者118例，在標準肺窗下最大直徑≤1 cm，男69例，女49例；年齡28～78歲，中位年齡55歲；病灶直徑≤0.5 cm者45例，0.6～1.0 cm者73例；以穿刺點胸膜與病灶外緣的距離作為病灶深度，≥3.0 cm 81例，＜3.0 cm 37例。術前患者凝血功能正常。

2 方法及護理

2.1 術前準備

2.1.1 主要器械及藥物美國GE公司生產的Prospeed SFast螺旋CT，一次性穿刺包(內置美國Angiotech 18G軟組織活檢針、洞巾、治療巾、換藥碗、紗布、棉球、一次性5 mL注射器、針頭等)，敷貼，角度尺，自制導絲定位標，標本盒，2%利多卡因，生理鹽水，體積分數為10%甲醛的固定液等。

2.1.2 手術要求查看患者的病史及檢查資料，詳細了解患者既往史及藥物過敏史，明確有無手術禁忌證，做好麻醉藥和碘過敏試驗。

2.2 穿刺術采用美國GE公司Prospeed S Fast螺旋CT，根據肺部微結節位置選擇合適體位(仰臥位、俯臥位、側臥位或斜臥位)，視結節大小設定掃描層厚，選擇顯示病灶最大層面為穿刺層面，體表放置定位標記，確定最佳穿刺點、進針深度和角度。選擇穿過最少的肺組織、路徑最短、避開肺大泡位置為穿刺點。對進針穿刺病灶層面有肋骨、肩胛骨等障礙且不能通過體位改變避開時，可行“雙層定位法”，“雙傾斜進針法”穿刺，即進針點取病灶的上一個或下一個層面，除測量病灶與進針點垂直角度外，還計算出進針點與病灶層面間的傾斜角度和距離，穿刺針除向頭或足側傾斜外，同時左或右側傾斜進針。患者雙手抱頭，以穿刺點為中心，常規消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局麻，按預設進針角度和深度應用美國Angiotech 20 G軟組織活檢針穿刺。重復行CT掃描，確認針尖抵達病灶，抽出針芯，連接50 mL注射器，負壓狀態下呈扇形提插穿刺針數次，抽吸取材。超微結節取材時應采用旋針抽吸取材法。標本以10%甲醛固定后送病理檢查。術后立即行CT掃描，仔細觀察有無氣胸、病灶及穿刺道周圍出血等并發癥。囑患者取穿刺點向下臥位，術后24 h嚴密觀察患者生命體征變化及有無咯血。穿刺術后24 h行X線胸片檢查明確有無氣胸、血胸等并發癥。

3 結果

3.1 穿刺成功率本組118例患者穿刺成功率100%，其中一次性穿刺成功76例，2次穿刺成功25例，2次以上穿刺成功17例。

3.2 術后并發癥CT引導下肺微結節穿刺活檢術的主要并發癥是疼痛、氣胸及咯血，本組中有11例發生氣胸，占9.32%，2例行閉式胸腔引流術，3～5 d后復查胸部X射線片均提示肺復張：9例肺部壓縮體積均＜10%，經吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血12例，發生率為10.17%，痰中帶血絲5例，經嚴格臥床休息，精心護理后癥狀迅速緩解；少量咯血7例，予氨甲環酸止血后好轉。不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，其中2例給予藥物止痛，其余均可耐受。

4 護理

4.1 術前護理患者配合對順利完成穿刺非常重要，而患者由于對穿刺活檢術不了解以及對自身病情的擔心會出現不同程度的緊張心理[2]，因此術前一定要做好心理護理，與患者及家屬充分溝通，詳細說明CT引導下經皮肺微結節穿刺活檢術的目的、方法、過程、可能出現的并發癥及處理措施、注意事項。消除患者緊張情緒，心理護理能較好地解決患者在治療檢查中的各種負性情緒，起到藥物起不到的作用。簽署知情同意書，訓練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣。對劇烈咳嗽或劇痛者要給予相應的處理。術前護理人員還要準備好穿刺術所需一切設備、物品及藥物，備好氧氣以便術中需要時給予吸氧，同時做好搶救準備。

4.2 術中護理術中護士需密切配合術者，協助患者取好穿刺體位，穿刺針進出胸腔時囑患者屏氣，避免穿刺過程中因呼吸運動引起氣胸、血氣胸等并發癥[3]。穿刺操作過程中嚴密觀察患者神志、血壓、心率、呼吸的變化，詢問患者感受，如有明顯面色蒼白、心悸、胸悶、大汗、呼吸困難、疼痛難忍、惡心等，應立即通知醫生，停止操作，給患者取半臥位，并完成檢查及搶救工作。

4.3 術后護理穿刺針拔出后協助患者立即將體位轉為穿刺部位向下臥位，使臟層、壁層的胸膜靠近，預防空氣從肺內進入胸膜腔。囑患者臥床休息1～2 h，術后密切觀察病情變化，監測體溫、呼吸、血壓、心率變化，每20～30 min觀察1次。24 h內嚴禁患者沐浴，觀察穿刺點情況。胸痛、咯血是術后常見癥狀，應給予心理安慰，告知其為正常反應，分散其注意力，對于重度疼痛、咳嗽劇烈不能耐受者，可給予鎮痛鎮咳藥。若咯血量大或有胸悶、煩躁、面色蒼白等癥狀，應立即通知醫生，患者取患側臥位或頭低腳高位，迅速清理口鼻內血塊，保持呼吸道通暢，給予吸氧，快速建立靜脈通道，應用止血藥，必要時給予小劑量鎮靜劑，監測生命體征變化，注意有無發紺、煩躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，必要時行氣管插管。氣胸一般發生在穿刺后1 h內，偶有在2～4 h者[4]，因此，當患者出現胸痛、氣短時要及時告知醫生進行相應的檢查以排除氣胸發生。氣胸較輕患者可囑其臥床休息，給予鼻導管吸氧；如氣胸較重者需行胸腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流。對出現氣胸行胸腔閉式引流術患者需密切觀察排氣情況，及時更換傷口敷料，預防感染。

5 討論

CT引導穿刺活檢術是利用CT掃描圖像和測量結果，體表定位，引導穿刺針經皮穿刺獲取病灶和組織標本而得到病理診斷的一種介入技術[5]，是診斷肺部疾病的有效手段，具有操作簡便、定位準確、安全、成功率高、病理診斷陽性率高等優點[6-7]。本研究回顧性分析我科應用CT引導下肺微結節穿刺活檢術病歷資料，118例患者穿刺成功率100%，準確性較高。

雖然CT引導下肺微結節穿刺活檢術具有其優越性，但是它并不是十全十美的。該操作是有創性檢查手段，存在一定程度風險，如氣胸、咯血、疼痛等，本組患者中就有不同程度的并發癥出現。氣胸是經皮肺微結節穿刺活檢的主要并發癥。文獻報道氣胸發生率差異較大，有報道為8%～64%[8]，其發生與結節大小、距離胸壁的距離、穿刺次數、患者肺功能、患者配合程度及術者的操作水平等多種因素有關。本組中有11人發生氣胸，占9.32%，2例行閉式胸腔引流術，3～5 d后復查胸部X射線片均提示肺復張：9例肺部壓縮體積均＜10%，經吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血12例，發生率為10.17%，痰中帶血絲5例，經嚴格臥床休息，精心護理后癥狀迅速緩解；少量咯血7例，予氨甲環酸止血后好轉，與Kothary等的報道相似[9]。不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，其中2例給予藥物止痛，其余均可耐受。

為了提高經皮肺活檢穿刺術的成功率，減少并發癥的發生，術前、術中、術后的護理起著越來越重要的作用。術前做好心理護理，使患者了解CT引導下經皮肺微結節穿刺活檢術的目的、方法、過程、可能出現的并發癥及處理措施、注意事項，可以消除患者緊張情緒，配合術者順利完成穿刺。訓練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣，可以盡量避免穿刺過程中因呼吸運動引起氣胸、血氣胸等并發癥。另外，術前準備好設備、物品及藥物，可以起到事半功倍效果。經皮肺活檢穿刺術容易引起氣胸等并發癥，護士必須具有高度的責任心和敏銳的觀察力，制定合理護理措施，全程密切觀察和護理，積極配合醫生完成穿刺操作，嚴密觀察患者神志、血壓、心率、呼吸的變化，詢問患者感受，可盡早發現并發癥發生，積極采取有效的救治和護理，及時發現和處理并發癥。

總體來說，CT引導下肺微結節穿刺活檢術操作簡單，重復性強，定位準確，對組織創傷小，檢查陽性率高，并發癥少，安全性較高，對指導臨床治療有很大幫助。術前作好相關準備，術中密切配合，嚴格無菌操作，術后加強觀察和護理，對提高肺微結節活檢穿刺成功率、防止并發癥發生具有重要意義。

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Objective To evaluate the clinical application value of CT-guided percutaneous puncture biopsy for the diagnosis of isolated pulmonary m icro-nodule and summarize its nursing experience.Methods CT-guided percutaneous puncture biopsy was performed in 118 patients with isolated pulmonary micro-nodules of diameter≤1 cm to draw materials for biopsy.The results were compared w ith surgical and clinical follow-up findings to analyze the accuracy，security and complication state.Before，during and after the puncture，preparation and nursing work was made and nursing experience was summarized.Results The successful puncture rate of the 118 patients was 100%，and the most common complications were pain，pneumothorax，and hemoptysis.The occurrence rate of pneumothorax was 9.32%，among which 2 cases were given closed chest drainage，9 cases spontaneously absorbed after oxygen uptake and 3 days of rest.The occurrence rate of hemoptysis was 10.17%，among which there were 17 cases w ith pain of different degrees at puncture sites accounting for 14.41%，and all were improved after treatment.Conclusion For the diagnosis of isolated pulmonary micro-nodules of diameter≤1 cm，CT-guided percutaneous puncture biopsy carries higher diagnostic accuracy w ith fewer complications.Concerned preparation is made before the puncture，close cooperation is conducted during the puncture，and observation and nursing is intensified after the puncture，all this is significant for the rising success rate of pulmonary micro-nodules biopsy puncture and the prevention of complications.

Pulmonary micro-nodule；Biopsy；X-ray computer tomography；Percutaneous puncture

2015-03-19)

1005-619X(2016)01-0048-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.022

066000秦皇島市第一醫院腫瘤一科