支氣管內膜結核126例的臨床分析

常秀軍 王子彤 段勇 李福根 韓鳴

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·短篇論著·

支氣管內膜結核126例的臨床分析

常秀軍 王子彤 段勇 李福根 韓鳴

支氣管內膜結核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是指由于結核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或進一步破壞肌層及軟骨，最終瘢痕愈合，導致氣管支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病，是肺結核的一種特殊類型。我院自1990年1月至2014年10月，共收治126例支氣管結核所致支氣管狹窄患者，現報告如下。

材料和方法

一、臨床資料

全組患者共126例，男48例，女78例；年齡19～52歲，中位年齡31.6歲。全組患者臨床表現主要為：咳嗽、咯痰、發熱、咯血，部分出現呼吸困難、大氣道喘鳴音等。所有患者胸部CT及支氣管鏡檢查均有氣管或支氣管重度狹窄，部分患者支氣管完全閉塞，其中支氣管狹窄119例，氣管狹窄7例；支氣管狹窄并肺葉不張31例，其中右上葉13例，右中葉5例，右下葉3例，左上葉7例，左下葉3例；主支氣管狹窄并全肺不張18例，其中右全肺不張或損毀8例，左全肺不張或損毀10例；支氣管內膜結核伴同葉或同側肺內空洞8例、結核球10例，伴同側或對側肺內陳舊性結核病變35例。所有患者入院前均正規抗結核治療8～24個月。氣管鏡下內膜結核表現為支氣管干酪樣改變23例，肉芽增生型9例，瘢痕狹窄型(纖維型狹窄)94例(占74.60%，94/126)。手術組術前痰菌陽性者14例，痰菌陰性者77例；支氣管鏡下冷凍及局部注入抗結核藥物的15例患者痰菌均陽性；球囊擴張及支架植入術患者痰菌均陰性。所有患者均經痰細菌學或組織學確診。

二、治療方法

1.手術方法：本組患者采用手術治療91例。 71例行肺葉切除術，切除肺葉包括右上葉19例，右上中葉3例，右中葉6例，右中下葉6例，右下葉10例，左上葉18例，左下葉9例，其中袖式切除21例；18例行全肺切除術，包括右全肺切除術6例(含心包內切除1例)，左全肺切除術12例(含心包內切除2例)。2例行氣管節段切除成形術。

2.支氣管鏡治療方法：本組通過支氣管鏡治療45例，具體方法包括在支氣管鏡下冷凍、局部注入抗結核藥物、球囊擴張、氣管或支氣管支架植入?；颊呓浿夤茜R下行冷凍及局部注入抗結核藥物15例、支架植入8例及球囊擴張22例。

3.抗結核治療：所有患者術后或支氣管鏡下治療后使用復治方案正規抗結核治療8～12個月，痰結核分枝桿菌陽性者根據藥物敏感性試驗結果調整用藥。耐多藥患者術后繼續進行抗結核藥物治療18～24個月。

三、統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，率或百分比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組患者均經細菌學或病理學檢查證實為氣管或支氣管內膜結核。無手術死亡患者。術后隨訪1年以上，無結核復發。手術組91例患者術后并發支氣管胸膜瘺4例，其中肺葉切除術71例患者術后并發支氣管胸膜瘺1例，支氣管鏡下瘺口封堵術后治愈；全肺切除術18例中，術后并發支氣管胸膜瘺3例，支氣管鏡下瘺口封堵術后治愈，但均并發膿胸，長期保留胸腔閉式引流。肺葉切除組術后支氣管胸膜瘺發生率為1.41%(1/71)，全肺切除組為16.67%(3/18)，兩組術后支氣管胸膜瘺發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.64，P<0.05)。另外，并發支氣管胸膜瘺的4例患者術前痰結核分枝桿菌均陽性。手術組患者術后并發急性呼吸衰竭5例，其中肺葉切除組1例(1.41%，1/71)、全肺切除組4例(22.22%，4/18)，兩組間發生率差異有統計學意義(χ2=8.13,P<0.05)。

采用支氣管鏡治療的45例患者中，15例經過局部冷凍及抗結核藥物治療支氣管狹窄明顯好轉或不張肺葉復張；1例行支架植入術患者(1/8)在術后9個月出現再狹窄、9例(9/22)患者行球囊擴張術后出現再狹窄，均行手術治療，其余患者治療效果良好(其中氣管狹窄7例中5例行支架置入術，2例行氣管節段切除，隨訪2～5年未出現明顯再狹窄)。

討 論

一、EBTB的特點

EBTB是結核分枝桿菌侵犯支氣管黏膜表面，引起支氣管黏膜充血、水腫、潰破、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成的一系列病理演變過程，導致受累支氣管狹窄、阻塞，引起肺葉、段不全性或完全性肺不張的影像學改變[1]。早期進行抗結核藥物治療可以有效治療EBTB，并可能預防上述并發癥的發生。因此，對EBTB患者要特別重視早期診斷及治療。EBTB影像學檢查診斷率較低，主要依據支氣管鏡檢查確診。報道顯示有約10%～40%的活動性肺結核患者合并有EBTB[2]。EBTB的發病機制尚未完全明確，可能的機制包括:鄰近肺部病變的直接侵犯，痰中所帶結核分枝桿菌在氣道中種植，進而血行播散、侵蝕淋巴結及支氣管，并且沿支氣管樹的淋巴播散[3]。EBTB好發于青壯年，以女性居多，其發病機制不清[4]；不規范治療可發展為支氣管狹窄、遠端阻塞、合并肺不張或毀損肺。

二、EBTB的支氣管鏡治療

根據支氣管鏡所見，內膜結核可以分為7種亞型：活動干酪型、水腫充血型、纖維狹窄型、類腫瘤型、肉芽腫型、潰瘍型，以及非特異性支氣管炎癥型[5]?；顒痈衫倚?、水腫充血型被認為是EBTB的早期階段，正規抗結核藥物治療結合支氣管鏡下冷凍或給藥可有效治療EBTB[6]。本組15例患者采用本治療方法，均取得滿意效果。纖維狹窄型是EBTB較嚴重的并發癥，鏡下以黏膜蒼白纖維化、質硬，病理以纖維增生為特征，占全部EBTB患者的26.5%[5]?？菇Y核藥物治療無效，且逐漸加重造成支氣管管腔的堵塞。本組126例患者中纖維型狹窄94例，占74.60%；明顯高于文獻，這主要是本組均為住院治療患者，其他類型EBTB患者多以門診治療為主。部分學者認為應該采用支氣管鏡下球囊擴張[7]或支架置入的方法恢復管腔的通暢，本組纖維型狹窄患者行支架置入8例，其中氣管狹窄7例中5例行支架置入術，2例行氣管節段切除，隨訪2～5年未出現明顯再狹窄。支氣管狹窄置入支架3例，其中1例在術后9個月出現再狹窄并行手術治療。支氣管球囊擴張22例，其中9例患者在球囊擴張術后出現再狹窄，均行手術治療。說明支氣管鏡下球囊擴張也是一種有效的治療方法[8]。但有些報道認為，球囊擴張術只能收到暫時性的療效，復發率高，常需要進行反復擴張[9]。

支氣管支架置入的長期效果目前尚不確定，有報道認為支氣管支架作為異物可以造成肉芽組織增生從而導致支氣管狹窄[10-11]。依據筆者的臨床經驗，支架置入術的適應證為：(1)狹窄發生在主氣管，狹窄段較長(>3 cm)無法行切除術者[12]。(2)氣管或支氣管壁軟化者。對于支氣管狹窄患者，如果支氣管鏡下介入治療不能緩解，應該考慮進行手術治療。

三、EBTB的外科治療

手術治療仍是治療纖維型狹窄的主要治療方式，對于非活動性EBTB可考慮進行外科手術治療[13]。手術適應證：(1)管腔狹窄到原有直徑2/3以上或完全閉塞，遠端肺組織產生阻塞性炎癥，支氣管擴張、肺不張實變及肺毀損。(2)EBTB標本實驗室檢測確定結核分枝桿菌耐多藥，但是病變較局限?；颊咴谡幙菇Y核藥物治療3～6個月痰菌仍陽性、合并有咯血等嚴重并發癥，也可考慮行手術治療[14]。(3)氣管狹窄合并嚴重呼吸困難，并有可能窒息者。(4)支架置入或球囊擴張后再狹窄者。對于支氣管閉塞導致肺不張實變但無感染、咯血等臨床癥狀者可不行手術治療。一般手術時機應選擇在患者經過充分、規范的抗結核藥物治療，EBTB處于非活動期。本組患者均經過內科正規抗結核藥物治療8個月以上。手術方式：原則上將狹窄支氣管連同受累肺葉一并切除，對于病變范圍局限、肺組織正?；驓p較輕者多采用袖狀肺葉切除術。主氣管較局限的狹窄且長度<3 cm者可考慮行氣管節段切除并行端-端吻合。本組行袖狀肺葉切除21例，氣管節段切除2例，效果良好，術后隨訪均未出現病變復發或再狹窄?？傊?，手術原則是既徹底切除結核病灶，又能最大限度地保留肺功能。全肺切除術后并發癥(如膿胸、支氣管胸膜瘺)的發生率要高于肺葉切除術，提示選擇全肺切除時要慎重，尤其右全肺切除術，右肺功能較左肺多出10%左右，且術后的并發癥和病死率更高[12]。本組肺葉、全肺切除術患者術后分別有1例、3例出現支氣管胸膜瘺，3例全肺切除術并發胸膜瘺患者均出現膿胸，需長期保留胸腔引流。另外，術后肺葉切除組1例、全肺切除組4例并發急性呼吸衰竭。

EBTB患者術后最常見的并發癥為術后支氣管殘端瘺及吻合口瘺，其發生率高于腫瘤切除術。為避免或降低本并發癥的發生，應注意以下幾點：(1)術前應進行規范的抗結核藥物治療，術前痰菌陽性是并發支氣管胸膜瘺的危險因素，對合并感染者，應用抗生素控制感染，常規霧化吸入以減輕氣管水腫。(2)對于病變處支氣管充血、水腫明顯的患者應在規范抗結核藥物治療的基礎上，行支氣管鏡下局部治療后再行手術治療。(3)結核病患者多存在營養不良，術前及術后應加強營養。(4)術中應盡量減少殘端長度，用帶蒂胸膜包埋[15]，另外游離支氣管應盡量保留支氣管外膜組織，保留支氣管動脈，保障吻合口或殘端有良好的血供。(5)術后繼續進行規范、足量抗結核藥物治療8～12個月，對于術前痰菌陽性或耐多藥患者應依據藥物敏感性試驗結果調整用藥，用藥要延長至18～24個月。另外，術前充分準備及術后進行正規抗結核藥物治療還可以有效地防止復發及吻合口再狹窄。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.016

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外一科

常秀軍，Email:changjun868@sina.com

2015-11-16)