馬融教授巧用銀翹散治療小兒癲癇及抽動癥

張喜蓮，　張美菁，　李瑞

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臨證心得

馬融教授巧用銀翹散治療小兒癲癇及抽動癥

張喜蓮，張美菁，李瑞

300381 天津，天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科(張喜蓮，張美菁)；300193 天津，天津中醫藥大學研究生部(李瑞)

【摘要】銀翹散為“辛涼平劑”，出自清·吳鞠通《溫病條辨》，廣泛應用于多種疾病初起,辨證屬風熱束表者，尤其在呼吸道疾病中應用最多。導師馬融教授從事小兒癲癇、抽動癥等神經系統疾病研究30余年，積累了豐富的經驗。臨床中巧妙地將銀翹散用于癲癇及抽動癥的治療中，取得較好療效。

【關鍵詞】抽動癥；銀翹散/治療應用；馬融；癲癇；兒童

銀翹散出自清·吳鞠通的《溫病條辨》，由金銀花、連翹、荊芥穗、淡豆豉、桔梗、牛蒡子、淡竹葉、生甘草、薄荷、蘆根組成，其藥性清輕，為辛涼平劑，主治風溫初起之風熱表證，歷來被廣泛應用于小兒感冒、氣管-支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病，以及手足口病、水痘、甲型H1N1等傳染病的治療中，取得了肯定的療效[1-6]。馬融教授為第五批全國名中醫藥專家，天津市政府授銜“中醫小兒神經內科專家”，從事小兒癲癇、多動癥、抽動癥等腦系疾病的臨床及基礎研究30余年，積累了豐富的經驗，臨床辨證思路廣闊，選方用藥靈活，善以“變”取勝。如將銀翹散巧妙運用于治療小兒癲癇、抽動癥，取得了顯著療效，茲舉典型驗案如下，以飧同道。

1治療小兒抽動癥

患兒男，6歲，2015年2月11日初診。主因眨眼、吸鼻、咧嘴2個月就診。患兒2個月前出現頻繁眨眼、吸鼻、咧嘴，曾于多處診治，效果不佳，5日前出現聳肩、清嗓子、打嗝，遂求診于本院兒科門診。診時見患兒眨眼、吸鼻頻繁，伴清嗓子，偶咧嘴、聳肩，情緒激動時癥狀明顯。偶咳，有痰，不易咳出。納可，寐欠佳，入睡困難，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數。查體：咽稍充血，雙肺(-)，余未見陽性體征。家長訴患兒平素易打噴嚏、鼻咽部癢。美國耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)示：嚴重程度總分55(提示重度異常)。診為抽動癥，辨證屬外感風熱證，予銀翹散加減。藥用：銀花、連翹、牛蒡子、荊芥穗、桔梗、枳殼、蜜枇杷葉、柴胡、前胡、紫蘇子、黃芩、菊花、青葙子、辛夷、白芷各10 g，蘆根、鉤藤(后下)各15 g，蒼耳子、薄荷(后下)、甘草各6 g，全蝎5 g。

服藥14劑后患兒癥狀明顯減輕，眨眼消失，偶咧嘴、清嗓子、聳肩，仍吸鼻頻繁。無發熱，鼻塞，偶咳，入睡仍困難，納可，二便調。查體咽部仍稍充血。繼用前方，去菊花、青葙子，減全蝎為3 g。繼服14劑后，抽動癥狀進一步減輕。患兒咧嘴消失，吸鼻、聳肩、清嗓子偶見。期間因過食牛羊肉、海鮮后出現雙側眼皮、口唇四周紅腫，手心發紅蛻皮，堅持服用上方后癥狀減輕，眼皮仍稍紅腫。患兒納可寐安便調，咽不紅，舌淡紅，苔薄黃，脈數。仍以疏風清熱為主，佐以祛風解毒活血法，予初診處方減全蝎為3 g，去菊花、青葙子、柴胡、前胡、蜜枇杷葉、紫蘇子，加蟬蛻6 g，白鮮皮、地膚子、當歸、白花蛇舌草各10 g。患兒服用銀翹散方藥加減治療4個月，癥狀基本消失，僅于情緒明顯緊張時出現一過性吸鼻子，余無不適。復查YGTSS示：嚴重程度總分13(輕度異常)。囑其平時注意合理調護，保證兒童規律作息，培養良好生活習慣，勞逸結合，增強免疫力。并重視兒童的心理狀態，多予安慰和鼓勵，不在精神上施加壓力，不責罵或體罰。飲食宜清淡，不過食辛辣炙煿的食物或興奮性、刺激性的飲料。盡量避免看緊張、驚險、刺激的影視節目，不宜長時間看電視、玩電腦和游戲機。

抽動癥是兒童常見的神經精神障礙性疾病，以身體某部位或者肌群突發快速、不自主抽動和(或)伴有口中頻繁發聲為主要癥狀，多發生于學齡期，近年來發病率逐漸增高。因病情反復發作，給患兒身心造成一定影響。古今醫家均重視從肝論治，認為由肝風內動所致，采用平肝息風等方法，取得了良好效果。導師馬融教授根據小兒抽動癥的發病特點，結合小兒“肺常不足”“肝常有余”的生理特點與風邪致病的癥狀特點，臨床以“宣肺祛邪、清肺平肝”為主法，運用銀翹散加減治療，注重外風與內風同治，取得了肯定的療效。

肺居膈上，為臟腑之華蓋，開竅于鼻。《雜病源流犀燭》云：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺。”小兒臟腑嫩弱，肺常不足，腠理疏松，更易受襲。肺臟感邪，宣肅失司，竅道不利，故頻頻清嗓，咳痰，且平素易噴嚏、鼻咽癢。風氣外犯于肺，由于小兒肝常有余，外風觸動，引動內風，內外相招，風動不止。肝主筋，開竅于目，肝風內動則出現眨眼、咧嘴、聳肩等癥。風善行數變，故癥狀易反復。風熱上擾，致心神不寧，故入睡困難。導師予銀翹散辛涼平劑以疏散風熱，宣肺祛邪；并合菊花、青葙子清肝明目；辛夷、白芷、蒼耳子疏風通鼻竅；全蝎、鉤藤息風止痙。復診中抽動癥狀明顯減輕時，減全蝎用量，去菊花、青葙子等對癥之藥，因患兒食物過敏，合蟬蛻、白鮮皮、地膚子、當歸、白花蛇舌草清熱解毒，祛風止癢。方藥加減靈活，療效可見。導師在治療抽動癥早期風氣犯肺引動肝風亢動之證型，宣肺疏風的同時兼疏肝平肝，謹防肝氣郁而化熱、風火相煽，亦體現了古人“既病防變”之思想。導師明察臟腑虛實及彼此間關系，預先調治，以防其變，善用古方，又靈活變通，繼承而又有創新，是提高臨床療效的關鍵。

2治療小兒難治性癲癇

患兒女，5歲9個月，2012年7月7日初診。主因間斷抽搐4年余，加重1年就診。患兒出生10個月時出現高熱驚厥1次(體溫39.3 ℃)，其后間斷出現發熱后驚厥，曾查腦電圖見陣發性、彌漫性、高電位2～4 Hz波，波內混有棘-慢、多棘-慢綜合波發放，顱腦MRI(-)。予熄風膠囊口服治療。1年前發作頻繁，1個月內發作9次，其中3次為有熱驚厥，6次為無熱驚厥。主要表現為雙目斜視或緊閉、頭右傾、牙關緊閉、口唇發紺、伴肢體不自主動作，意識不清，持續1～2 min左右自行緩解，復查腦電圖見廣泛性左側后頭部棘慢波、慢波陣發；睡眠期左側顳區棘波節律陣發。診斷為癲癇，予卡馬西平、丙戊酸鈉緩釋片及中藥治療，效果欠佳。4個月后卡馬西平減量出現癲癇持續狀態1次，加服左乙拉西坦片后，患兒未出現強直-陣攣性發作，以點頭、眨眼表現為主，10～20次/日，由于患兒伴鼻塞、流涕等外感癥狀，中藥湯劑改予銀翹散化裁，并繼以丙戊酸鈉緩釋片、左乙拉西坦片口服。服藥20劑，點頭、眨眼等臨床癥狀消失，后繼以銀翹散化裁治療至今1年半未發作。

難治性癲癇的主要特征是多藥耐藥，而中醫藥在輔助治療中起了非常重要的作用[7]。但歷代醫家多重視豁痰、息風、鎮驚、化瘀或兼扶正等方法，馬融教授另辟蹊徑，以銀翹散化裁取得了一定療效。銀翹散為治療小兒呼吸道疾病常用方劑，導師初用其治療癲癇患兒出現風熱外感時發現，患者不但外感癥狀消失，癲癇發作次數亦明顯減少；且外感痊愈后繼用，癲癇發作仍能得到較好控制。其后每遇因反復發熱誘發癲癇或平素易外感風熱的難治性癲癇患兒，突破傳統的豁痰、息風、重鎮等治癇之法，改以疏風清熱之銀翹散化裁，取得了一定療效。仔細分析此類患兒多具有以下特點：(1)有多次熱性驚厥史；(2)由熱性驚厥發展為無熱驚厥，最終轉為癲癇；(3)發作形式為全身強直-陣攣發作，或由部分性發作進一步轉變而來，可伴有肌陣攣、失張力等其他發作形式；(4)患兒平素易外感發熱或反復口腔潰瘍；(5)風熱外感予銀翹散化裁治療，不但外感癥狀消失，而且發作明顯控制，繼續應用效果持久穩定。導師認為，痰、熱、瘀等長期留伏，致正氣虛損，氣機阻滯，為難治性癲癇的病機關鍵。而銀翹散可通過疏風解表、開通經絡，不但使邪有出路，還能助藥直達病所，正如《幼幼集成》云：“凡治小兒諸般癇證，先服消風丸七劑。此非治癇之藥，用以疏散外感，開通經絡，庶后藥得以流通故耳。”西醫認為銀翹散具有較好的抗炎作用，而研究發現[8-10]，免疫炎癥反應-癲癇-多藥耐藥之間有密切的相關性，干預免疫炎癥非甾體類抗炎藥抑制劑可阻斷海馬神經元細胞的脫失和小膠質細胞的活化，阻止多藥耐藥相關P糖蛋白表達增加，提高耐藥性癲癇的治療效果。因此推測銀翹散的抗癇機制可能與抗免疫炎癥反應，阻斷耐藥蛋白的過度表達，增強機體對抗癇藥物的敏感性有關。

綜上，導師靈活化裁入藥運用銀翹散，不離其辛涼輕宣、透熱外達之本宗，亦奏調治防變，通經助藥之療效，縱使小兒病機各異、傳變速疾，盡可變化而施用之。

參考文獻

[1]呂明惠.加味銀翹散治療上呼吸道感染62例觀察[J].蚌埠醫學院學報,2002,6(5):435-436.

[2]耿小茵,劉光太.銀翹散治療病毒性下呼吸道感染療效觀察[J].海南大學學報(自然科學版),2000,18(3):302-304.

[3]馬愛軍.銀翹散治療手足口病[J].安徽中醫臨床雜志,2002,14(2):158.

[4]汪賢昀.銀翹散在兒科的應用體會[J].中華實用中西醫雜志,2003,3(16):1105-1106.

[5]楊龍生.銀翹散加減治療水痘120例臨床觀察[J].江西中醫藥,2004,35(6):35.

[6]黎敬波.3種解表方法抗流感病毒甲1型作用的實驗研究[J].新中醫,2004,36(1):78-79.

[7]劉金民,鄭香春.對難治性癲癇多藥耐藥逆轉的中醫藥研究思考[J].實用中醫內科雜志,2006,20(6):567-569.

[8]Riazi K,Galic MA,Pittman QJ.Contributions of peripheral inflammation to seizure susceptibility:cytokines and brainexcitability[J].Epilepsy Res,2010,89(1):34-42.

[9]Vezzani A,Balosso S,Ravizza T.The role of cytokines in the pathophysiology of epilepsy[J].Brain Behav Immun,2008,22(6):797-803.

[10]Jung KH,Chu K,Lee ST,et al.Cyclooxygenase-2 inhibitor,celecoxib,inhibits the altered hippocampal neurogenesis with attenuation ofspontaneous recurrent seizures following pilocarpine-induced status epilepticus[J].Neurobiol Dis,2006,23(2):237-246.

(本文編輯：張小冬)

Experience of Prof. Ma Rong in skillfully using Yinqiao powder to treat children with epilepsy and tics disorders

ZHANGXilian,ZHANGMeijing,LIRui.

DepartmentofPediatrics,theFirstHospitalAffiliatedtoTianjinMedicalUniversity,Tianjin300381,China.

【Abstract】Yinqiao powder is a pungent,cool and moderate prescription.It′s derived from "Wenbing Tiaobian" written by Wu Jutong in the Qing dynasty.The classical prescription is widely used in a variety of diseases with early differentiation of wind-heat evidence of guilty,especially in the respiratory diseases.Mentor prof Ma Rong has been engaged in the research of nervous system diseases such as epilepsy and tics disorders in children for more than 30 years,and has accumulated a wealth of experience.His ingenious application of Yinqiao powder in the treatment of epilepsy and tics disorders has gained good curative effect.

【Keywords】Tic disorders Yinqiao Powder/therapeutic use;MA Rong;Epilepsy;Child

作者簡介：張喜蓮(1972-)，女，醫學博士，主任醫師。研究方向:中醫藥治療小兒癲癇、抽動癥等腦系疾病的研究 通訊作者：張喜蓮，E-mail:zxl2072@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.041

【中圖分類號】R742.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)03-0364-03

(收稿日期：2015-09-17)

課題項目：馬融全國名老中醫藥專家傳承工作室項目