A型血友病合并反復顱內出血1例

?

·短篇·

A型血友病合并反復顱內出血1例

王彥喆殷曉宇李蕾何志義

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.018

血友病(hemophilia)是一組遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，約占先天性出血性疾病的88%。在我國血友病中A型血友病(hemophilia A，HA)約占80%。患者自幼年起即有自發性出血，出血可發生在任何部位，反復關節出血或深部組織(肌肉、內臟)出血較常見，并常導致關節畸形，而顱內出血(intracranial hemorrhage，ICH)較少見。本研究報道成人A型血友病合并反復顱內出血1例，并結合相關文獻復習。

1病例

患者，男，54歲，以“左側肢體活動不靈6 d”為主訴入院?；颊? d前無明顯誘因出現視物不清，繼而出現左側肢體活動不靈，左上肢不能抬起及持物，左下肢不能自行行走。于

作者單位：110001沈陽，中國醫科大學附屬一院神經內科[王彥喆殷曉宇李蕾何志義(通信作者)]

本院急診行頭CT示右側半球出血，給予患者止血、營養腦神經治療，上述癥狀無明顯變化，為求進一步診治入院?；颊卟頍o發熱、無頭痛頭暈、無意識障礙、抽搐發作、惡心嘔吐、視物不清、視物成雙、耳鳴，飲水嗆咳及吞咽困難等。精神狀態可，飲食睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯減輕。既往有A型血友病病史14年，高血壓病史，否認冠心病、糖尿病病史。體格檢查：T 38.4 ℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 144/86 mmHg。皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑。淺表未觸及腫大淋巴結，肺部聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，足背動脈搏動良好。?？撇轶w：神志清醒，查體合作，言語正常，發音正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分，無眼震。雙側額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強陰性。左上肢近端肌力0級，遠端肌力0級，左下肢近端肌力0級，遠端肌力0級，右上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅳ級，右下肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅳ級。四肢肌張力正常。BCR，TCR，PSR，ASR(L++，R++)。Babinski征(L-，R-)。痛覺、輕觸覺、運動覺、位置覺查體未見確切異常。指鼻試驗查體無法配合。跟膝脛試驗查體無法配合。輔助檢查：頭顱CT示右側半球出血。凝血因子活性測定(2010年9月)中Ⅷ因子22%(60-150) Ⅸ因子7%(60~150)。血漿凝血酶原時間PT14.0 s(11~13.7 s)，血漿活化部分凝血活酶時間APTT 77.1 s(31.5~43.5 s)，血漿纖維蛋白原Fg 5.61 g/L (2~4 g/L)。目前患者診斷為腦出血，A型血友病。

2討論

血友病包括血友病A型 (凝血因子Ⅷ缺乏)、血友病B型(凝血因子Ⅸ缺乏)及遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏癥, 血友病 A最常見, 三者比率為16∶3∶1。HA是一種常見的x連鎖隱性遺傳性出血性疾病，其主要病因是凝血因子Ⅷ基因缺陷引起的凝血因子Ⅷ含量不足或功能缺陷。多見于男性，女性傳遞，女性發病者罕見。HA合并ICH少見。ICH可發生于任合年齡，但主要見于年輕人。趙東升等自2001年3月至2006年7月收治HA合并ICH 11例，男10例，女1例，年齡6~58歲，出現ICH的時間為確診血友病后的1～50年不等。

腦出血的病因，對于高血壓動脈硬化性腦出血，持續高血壓所致小動脈纖維素樣壞死微動脈瘤破裂是重要發病原因。但對于血友病相關腦出血，凝血因子含量不足或功能缺陷改變引起的凝血障礙是造成腦出血的重要原因。

血友病患者發生的ICH以顱內多發血腫最常見。按發生率依次為硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、硬膜外血腫、腦內血腫和腦室內血腫。本例患者大腦右側半球反復出現出血，尤其少見。

本病起病隱匿，伴或不伴外傷史，就診時可能只有頭暈、頭痛等癥狀，很少出現局灶性神經功能缺損體征如動眼神經麻痹、輕偏癱、失語、或感覺障礙等。Antunes等對巴西14年中401例腦出血患者進行研究，其中35例被診斷為血友病的患者中20例患者來診時無任何臨床體征。本例患者來診時便出現左側肢體活動不靈的神經系統局灶性體征，并且患者左側上臂內側皮膚紫癜明顯，經顱腦CT及血液系統檢查確診此病。

目前血友病治療以替代治療為主，替代制劑有(1)凝血因子Ⅷ濃縮制劑；(2)血漿冷沉淀；(3)新鮮血漿、新鮮冰凍血漿或新鮮全血；(4)重組凝血因子Ⅷ。對于HA多主張應用凝血因子Ⅷ濃縮制劑，凝血因子的補充一般采取下列公式計算：首次輸入凝血因子Ⅷ促凝成分劑量(Iu)=體重(kg)×所需提高的活性(%)÷2。當常用濃縮因子劑量不起作用時，我們便懷疑患者體內已產生抑制劑。根據實驗室診斷，通過測定抑制劑的活性水平(低抗體滴度vs高抗體滴度)和反應(低反應vs高反應)可指導治療。例如低反應或低定量抑制劑的患者出血時可通過升高濃縮因子的劑量。多數有高抗體滴度或高反應的患者凝血因子缺乏時對因子無效時可應用搭橋治療，搭橋治療中的兩種主要制劑是包括凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ在內的抗抑制劑混凝劑復合物和重組活化凝血因子Ⅶ。雖然現如今重組活化凝血因子在臨床上使用越來越多，但是Collins P等發現在用其治療出血性疾病的時候，會有7%的患者會出現血栓性事件，本例患者入院后以凝血因子Ⅷ 900 U每12 h 1次靜點，凝血酶原復合物15 U/KG體重1次/d靜點；每日檢測血常規及凝血三項并復查凝血因子(Ⅷ Ⅸ)活性?；颊吣蜃英倌煞稚摺⒛椉澳蜃踊钚灾笜撕棉D后出院。值得一提的是，血友病合并腦出血并非手術治療的禁忌癥，Dejan Micic 等便報道了1例獲得性A型血友病合并小腦出血的86歲女患者，經枕部行去骨瓣減壓術及超聲引導下的血腫清除術，術中未見出血不可控制，術后腦室內也未形成血腫，而后恢復良好而出院。

血友病合并ICH吸收后病灶處可遺留瘢痕灶而使患者出現精神癥狀。Nuss等報道3 269例男性血友病患者中存活患者約50%出現精神癥狀。因此在本患者出院后應積極隨訪，關注患者的精神問題。

綜上所述，HA患者應密切檢測凝血指標，仔細觀察患者癥狀體征，有效地進行凝血因子輸注，可預防腦出血的發生。HA一旦合并ICH，及時補充凝血因子Ⅷ促凝成分，可獲得良好的治療效果。

(2015-06-24收稿)

【中圖分類號】R554+.1 R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)01-0065-02