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肱骨近端骨折的分型有重要意義：可指導治療，判斷預后，利于同行之間的交流。常用的肱骨近端骨折分型有AO分型、LEGO分型、Neer分型等，作者更喜歡Neer分型。肱骨近端骨折主要包含肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干四部分，判斷標準為成角>45°或骨折移位>1cm。這四個骨折塊之間的移位程度決定了骨折的Neer分型。需要指出的是在Neer分型中，所提到的移位程度是指其他三個骨折塊相對于肱骨頭的位置。Hertel2004年研究指出，連接肱骨頭的內側皮質長度非常重要，是判斷骨折預后的一個重要指標。如果大于8mm，則預示其內側血運未被破壞，肱骨頭發生缺血壞死的幾率較小，如果連接肱骨頭的內側皮質長度<8mm+骨折移位>2mm，則肱骨頭可能會發生缺血壞死。因此對于復雜的四部分骨折，只要連接肱骨頭的內側皮質長度>8mm，則應該考慮在良好復位的基礎上進行內固定，這種情況下發生肱骨頭壞死的幾率較低。需要重點指出的是只要涉及的肱骨近端骨折，均要拍肩關節創傷系列片，即肩關節正位、肩胛骨側位、腋位或肩關節三維CT。以準確觀察判斷四個骨塊之間的關系。在治療肱骨近端骨折時，不論使用什么固定方式，應爭取對骨折進行解剖重建、有效固定。肩關節置換尤其是反肩置換是治療復雜肱骨近端骨折的一種有效治療方式。

肱骨骨折,近端；分型；治療

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DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.013

作者單位：610041成都，四川省骨科醫院上肢科(Email：josceph_xm@sina.com)

肘關節置換的臨床應用

向明

【摘要】 肘關節是全身最復雜的關節，其生物力學特性較肩和腕關節對上肢功能更關鍵。盡管不被認為是負重關節，其靜力載荷3倍于體重，動力載荷6倍于體重，所以其負荷還是很重的。人區別于動物的關鍵是人可以自由的使用上肢。肘關節功能的丟失會明顯減少手的活動空間。生物力學實驗證明60%的應力通過肱橈關節傳導，肘關節的穩定除了需要骨骼外還需要周圍的軟組織進行加固，其中內側副韌帶前束、外尺側副韌帶對肘關節致關重要。骨性穩定結構中，在肘關節屈曲<20°及屈曲>120°時，尺骨鷹嘴窩和冠狀突主要對抗外翻應力。肘關節置換的適應證為類風濕性關節炎累及肘關節，其他炎癥性關節病、原發性退行性關節炎、晶體性關節炎、血友病性關節炎和化膿性關節炎、復雜肘關節骨折、肘關節僵硬、骨折不愈合等。肘關節置換的絕對禁忌證有上肢遲緩性麻痹、神經功能障礙特別是屈肘功能缺如、肱二頭肌和肱三頭肌功能不能恢復、對活動和持重限制依從性差者、肘關節有開放性感染傷口或TEA感染者。相對禁忌證包括局部皮膚質量差者、肘關節融合術患者。常用的肘關節手術入路有劈肱三頭肌入路、肱三頭肌翻轉入路、保留肱三頭肌止點入路，肘關節假體有多種，各有自己的優缺點。選擇哪種假體，術前術者應根據骨折類型等因素綜合考慮。

【關鍵詞】 肘關節；置換；假體

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DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.014

作者單位：100044北京大學人民醫院創傷骨科(Email：shoulderchen@foxmail.com)

肩關節檢查

陳建海

【摘要】 肩關節檢查包括病史采集、一般檢查、特殊檢查及放射學檢查。病史采集對于疾病的診斷有重要意義。一般檢查按照望、觸、動、量順序進行。望是看肩關節有無畸形，肌肉有無萎縮，肩胛骨運動是否正常。觸主要看肩鎖關節、結節間溝、肩峰外緣及三角肌區有無壓痛。肩關節的主、被動活動范圍對于疾病的診斷有重要意義。肩峰下撞擊綜合征特殊檢查由Neer征、Hawkins試驗、疼痛弧試驗，二者敏感性高特異性低。而Neer撞擊試驗特異性較高。肩袖損傷的檢查包括肩袖肌力檢查。Jobe試驗陽性多提示岡上肌腱損傷，岡下肌腱損傷時將出現外旋肌力減弱，外旋松弛試驗多為陽性。肩胛下肌是維持肩關節穩定及內旋肩關節的主要肌肉，常用的檢查包括Lift-off試驗、內旋松弛試驗、壓腹試驗。肩關節過度外旋超過90°，肌內旋力量減弱也提示肩胛下肌損傷。琴鍵征、體前內收試驗陽性、O′brien試驗及肩鎖關節局部壓痛則提示肩鎖關節病變。肱二頭肌長頭肌腱病變的檢查包括結節間溝壓痛、肱二頭肌痛、Speed試驗。SLAP損傷是年輕人常見的運動損傷，患者出現肩關節異響或絞鎖，O′brien試驗可出現陽性，主要確診靠MRI及關節鏡。恐懼試驗主要用于檢查肩關節不穩。

【關鍵詞】 肩關節；檢查；診斷

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.012

100035北京積水潭醫院運動損傷科(Email：chunyanj@hotmail.com)

肱骨近端骨折分型

姜春巖