鎖骨骨折術后克氏針移位到胸腔一例報告

陳大偉 姜新華 敖榮廣 李澤湘 王長濤 禹寶慶

·病例報告·

鎖骨骨折術后克氏針移位到胸腔一例報告

陳大偉1姜新華1敖榮廣1李澤湘1王長濤2禹寶慶1

患者男性，53歲。15年前摔傷致左鎖骨骨折，在上海市浦東醫院骨科行切開復位克氏針內固定術。手術順利，骨折復位固定滿意，術后恢復良好，傷口Ⅰ/甲愈合。患者功能恢復滿意，2個月后回到工作崗位，之后一直未常規門診隨訪復查，期間并無明顯不適表現。再次入院1周前工作單位組織體檢，胸部X線片提示2根克氏針均斷裂，其中1根克氏針自肩鎖關節處斷裂，斷端近側向后穿出鎖骨，另1根克氏針斷端近側部分已進入胸腔，插入左肺上葉，遠側部分也已從鎖骨后側部分穿出(圖1、 2)。再次入院后，在全身麻醉下行左鎖骨骨折內固定取出術，同時行胸腔鏡下左上肺內異物取出術(圖3)，術后1周患者順利出院。

圖1 術前X線片顯示克氏針斷裂，1根斷端已進入左肺

討論 20世紀30年代開始，金屬內固定開始用于骨折的臨床治療。肩部區域骨折的克氏針、斯氏針等金屬內固定容易移位到胸腔內，盡管這一并發癥相對少見，但早在1943年，文獻中便有了克氏針移位到胸腔的相關報道[1]。從目前文獻報道的相關病例來看，這一并發癥主要繼發于靠近胸腔的區域，包括胸鎖關節、肩鎖關節、鎖骨、肱骨等骨折脫位的鋼針內固定。Lyons等[2]系統回顧了47例鋼針移位，其中8例為治療肩鎖關節脫位后鋼針移位。內固定置入鎖骨到移位至胸腔的時間間隔由術后1 d到21年不等。游走的鋼針進入胸腔內可能會穿透升主動脈、肺動脈、上腔靜脈、心包等重要結構，從而威脅患者生命。有時，斷裂的鋼針也可移位到腹腔、椎管內[3-5]。

圖2 術前CT顯示斷裂克氏針從鎖骨后方(A)穿出并進入肺內(B)

肩部區域的骨折脫位使用克氏針固定是種相對危險的手術，因為克氏針相對平滑，斷裂后容易游走移位。斷裂的克氏針移位到胸腔的機制目前并不明確。可能的機制有肌肉收縮、肩關節較大自由度的活動、呼吸運動、胸腔負壓、局部骨質吸收、重力作用等[6-7]。在某些情況下，即使用帶螺紋的斯氏針和骨水泥加強固定都無法避免這一并發癥的發生[8]。所以該并發癥的最主要預防措施是密切隨訪，定期復查X線片。如果發現克氏針存在移位或彎曲，應盡早去除。折斷的克氏針有可能在數小時內改變位置，一旦斷裂，應立刻取出[9]。目前鎖骨骨折多采用鋼板固定，肩鎖關節脫位也多采用鎖骨鉤鋼板，臨床使用克氏針固定時需進行仔細評估，如果必須使用，克氏針尾端需要折彎。尾端折彎后的克氏針可能不會整體移位，但是仍有可能發生斷裂后移位，本文報道的病例就是這種情形。選擇克氏針固定時，應避免過長時間固定，骨折愈合后應盡早取出。

圖3 胸腔鏡下夾住移位至肺內的克氏針斷端(A)并完整取出(B)

克氏針移位到胸腔內，無論患者是否有癥狀，都應該考慮取出。某些情況下，移位的克氏針會被纖維組織包裹局限在一定的范圍內，但是隨呼吸運動游走的克氏針一旦穿破心臟、大血管等可能會危及生命。取出克氏針時，可以選擇開胸或胸腔鏡手術。CT掃描對術前評估和手術計劃有很大幫助，可根據CT掃描定位選擇恰當的手術入路，從而減少組織創傷和過分解剖剝離。胸腔鏡手術切口小，免于開胸，損傷小，恢復迅速，減少了呼吸和循環系統并發癥，減少患者住院時間和費用支出。但是，要嚴格把握胸腔鏡手術的適應證，必要時可以轉換為開胸手術[10]。

[1] Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung: Report of two cases[J]. J Bone Joint Surg, 1943, 25(119): 477-483.

[2] Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am,1990, 72(8): 1262-1267.

[3] Daud DF, Campos MM. Migration of a Kirschner wire into the thoracic ascendant aorta artery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2011, 26(3):508-510.

[4] Regel JP, Pospiech J, Aalders TA, et al. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation[J]. Neurosurg Rev, 2002, 25(1-2): 110-112.

[5] Julia D, Baldo X, Gomez N, et al. Transthoracic migration of a kirschner wire from the humerus to the abdomen[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(5):1197-1198.

[6] Kumar P, Godbole R, Rees GM, et al. Intrathoracic migration of a Kirschenr wire[J]. J R Soc Med, 2002, 95(4):198-199.

[7] Schwartz A, Thumerel M, Delcambre F, et al. Transaortic migration of a Steinman wire from the shoulder[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(5): 1197-1198.

[8] Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle-a report of 2 cases[J]. Acta Orthop Scand, 1999, 70(5): 517-519.

[9] Rajesh PB, Nair KK. Unusual migration of a Kirschner wire[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1991, 5(3): 164.

[10] Li Y, Wang B, Lv G, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of a Kirschner wire in the spinal canal: a case report and literature review[J]. Turk Neurosurg, 2013, 23(6): 803-806.

(本文編輯：胡桂英)

陳大偉,姜新華,敖榮廣,等.鎖骨骨折術后克氏針移位到胸腔一例報告[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2016，4(1):54-55.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.010

上海市浦東新區重點專科項目(PWZz2013-09)

201300上海市浦東醫院骨科1,胸外科2

姜新華,Email:doctorjxh@163.com

2015-12-04)