39例兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及糖皮質(zhì)激素療效分析

尹曉波，　吳秀清，　史貽芳，　毛志芹，　穆亞平

110032 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院小兒內(nèi)科(尹曉波，吳秀清，史貽芳，穆亞平)；110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化內(nèi)科(毛志芹)

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臨床研究

39例兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及糖皮質(zhì)激素療效分析

尹曉波，吳秀清，史貽芳，毛志芹，穆亞平

110032 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院小兒內(nèi)科(尹曉波，吳秀清，史貽芳，穆亞平)；110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化內(nèi)科(毛志芹)

【摘要】目的分析兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及觀察糖皮質(zhì)激素的療效。方法對(duì)2013年7月至12月在沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院診治的39例重癥肺炎支原體肺炎患兒資料進(jìn)行臨床特征，分為激素組及對(duì)照組。比較兩組熱退時(shí)間，痙咳時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果39例患兒均有發(fā)熱，咳嗽癥狀，病程5～10 d。白細(xì)胞計(jì)數(shù)29例增高。影像檢查均發(fā)現(xiàn)大片狀密度增高影或肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性病變，其中雙肺片狀影5例，單側(cè)34例。MP-IgM抗體≥160。8例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)肺不張,6例出現(xiàn)肝功異常，5例出現(xiàn)心肌酶譜異常，2例出現(xiàn)皮疹。激素組發(fā)熱時(shí)間和痙咳時(shí)間分別是(6.7±1.3)d和(5.35±1.62)d，明顯短于對(duì)照組(8.3±1.4)d和(7.27±1.58)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；激素組住院時(shí)間為(14.8±6.2)d，對(duì)照組為(12.8±3.3)d,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論兒童重癥肺炎支原體肺炎可引肺內(nèi)嚴(yán)重感染及肺外多種并發(fā)癥，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】肺炎，支原體；糖皮質(zhì)激素/治療應(yīng)用；兒童

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占小兒肺炎的20%左右，在密集人群可達(dá)50%。此病常年皆可發(fā)生，流行周期為4～6年。本病不僅見于年長(zhǎng)兒，嬰幼兒感染率也高達(dá)25%～69%。MPP一般較輕，病程可呈自限性，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素反應(yīng)好。一部分病例對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)差，可進(jìn)展成重癥肺炎支原體肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP)[1]。本文對(duì)39例SMPP的臨床特征進(jìn)行分析，并觀察糖皮質(zhì)激素的療效。

1資料和方法

1.1臨床資料收集沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)二科2013年7月至12月39例SMPP患兒資料，根據(jù)早期是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素分為激素組及對(duì)照組。激素組17例，其中男8例，女9例；年齡(6.1±2.7)歲。對(duì)照組22例，其中男10例，女12例；年齡(5.8±2.3)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)SMPP目前國(guó)內(nèi)外無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常以符合以下其中幾項(xiàng)即可診斷：(1)肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)感染，持續(xù)發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃，正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療7 d無效；(2)劇烈咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促、三凹征陽(yáng)性、呼吸困難、口周發(fā)紺；(3)反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥；(4)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、脫水表現(xiàn)；(5)影像學(xué)檢查為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉，可累及單葉或多葉病變；(6)出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺不張、肺實(shí)變、胸腔積液、肝功能及心肌酶譜異常[2]。具備上述4～5項(xiàng)即考慮SMPP。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述SMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～12歲；(3)有多系統(tǒng)受累者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)資料不全者；(2)入院前已經(jīng)應(yīng)用激素類或丙種球蛋白藥物治療者；(3)治療過程中要求停用激素者。

1.5研究方法對(duì)39例患兒臨床特征進(jìn)行分析及總結(jié)，記錄熱退時(shí)間、痙咳時(shí)間及住院時(shí)間，比較兩組熱退時(shí)間、痙咳時(shí)間及住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)39例SMPP患兒中，男18例，女21例。發(fā)病時(shí)間分布特點(diǎn)：7～10月份4例，11月18例，12月17例。年齡分布特點(diǎn)：年齡2.1～11.5歲，平均(5.8±2.6)歲，其中2～3歲7例，4～6歲15例，>6歲17例。所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽癥狀，發(fā)熱、咳嗽時(shí)間為5～10 d。入院時(shí)肺部體征表現(xiàn)為單側(cè)呼吸音減弱20例，雙側(cè)呼吸音減弱5例，肺部濕啰音5例，哮鳴音5例,呼吸音粗糙4例。

2.2并發(fā)癥及肺外表現(xiàn)8例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)肺不張，6例出現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，5例出現(xiàn)心肌酶譜異常，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及乳酸脫氫酶不同程度升高，2例出現(xiàn)皮疹，皮疹為斑丘疹或蕁麻疹。其中有4例同時(shí)出現(xiàn)胸腔積液及肝功能異常，3例同時(shí)出現(xiàn)胸腔積液、肝功能異常及心肌酶譜升高。

2.3輔助檢查所有患兒胸部X線及肺CT檢查均發(fā)現(xiàn)有大片狀密度增高影或肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性病變。其中雙肺片狀影5例，右上葉9例(胸腔積液1例和肺不張2例)，右肺中葉3例(胸腔積液1例)，右肺下葉1例，右肺上中葉3例(胸腔積液1例)，右肺上下葉3例(胸腔積液2例)，右肺全葉1例，左上葉9例(胸腔積液3例)，左下葉5例。30例患兒入院第2天(病程第7～9天)抽血化驗(yàn)血清特異性MP-IgM抗體≥160,9例陰性，治療3～5 d后(病程10～15 d)復(fù)查MP-IgM抗體≥160。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10例正常，29例增高(>10×109/L)。

2.4治療與轉(zhuǎn)歸39例患兒均給予紅霉素及頭孢菌素(二代或三代)抗感染治療，霧化吸入布地奈德及氨溴索，口服乙酰半胱氨酸顆粒止咳化痰，合并肝功能異常加保肝藥，心肌酶譜升高加用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物治療。激素組17例，非激素組22例，激素組給予甲強(qiáng)龍2 mg/(kg·d)靜脈滴注，每日2次，連用3 d，后逐漸減為每日1次，激素治療時(shí)間為3～5 d。激素組有2例合并肺不張，發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，加丙種球蛋白治療3 d，行支氣管鏡檢查治療，提示為氣管內(nèi)膜炎癥1例，伴狹窄及增生1例。兩組癥狀體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較見表1。

注：與對(duì)照組比較，at=-3.73,-3.72，P<0.05。

表1結(jié)果表明，激素組發(fā)熱時(shí)間及痙咳時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

MP是一種介于病毒和細(xì)菌之間的病原體生物，也是引發(fā)小兒下呼吸道感染的主要病原體[3]。其感染與氣候、溫度、人群密度等因素有關(guān)。MPP常見于兒童時(shí)期，其傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳播，可引起小范圍流行，多于秋末冬初流行。近年來，小兒SMPP的發(fā)病率逐漸上升，有病情重、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作及治療難度大等特點(diǎn)[4]。MPP如果不能及時(shí)診治，可能導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。目前可能的原因?yàn)榛純簩?duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥及體內(nèi)免疫反應(yīng)異常。隨著紅霉素廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)其耐藥率也明顯增加。日本的一項(xiàng)研究顯示從2002～2006年MP的耐藥率從5%增至30%以上[5]，中國(guó)有報(bào)道住院兒童MP耐藥率>80%[6]，成人耐藥率約為69%[7]。

MP侵入機(jī)體后，機(jī)體多種防御機(jī)制共同抵抗MP的定居，如分泌抑制物、補(bǔ)體及吞噬細(xì)胞。已有研究表明，MP感染可引起體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂:如CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+水平比值改變；Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫受抑，Th2型細(xì)胞介導(dǎo)的免疫處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)[8]，免疫球蛋白IgG、IgM及補(bǔ)體C1q、C3、C4水平明顯升高[9]；相關(guān)的IFN-α、IFN-β、IFN-γ及TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6等多種細(xì)胞因子紊亂[10]，使人體免疫功能出現(xiàn)紊亂。MP感染引起肺部損害主要通過T細(xì)胞超免疫反應(yīng)使一系列炎癥介質(zhì)釋放，產(chǎn)生免疫損傷[11]，主要侵犯細(xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎，導(dǎo)致SMPP發(fā)生，因此患兒肺部影像改變比較明顯，通常為大面積實(shí)變影，甚至肺不張。由于MP抗原與人體心、肺、肝、腎等器官和平滑肌組織存在部分相同抗原，故一旦MP感染后，可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成抗原抗體免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和免疫細(xì)胞，發(fā)生強(qiáng)大的免疫反應(yīng)，不僅使肺內(nèi)炎癥進(jìn)一步加重，也可產(chǎn)生嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥，如肝功能異常，心肌酶譜異常及皮疹等改變，給治療帶來一定困難。因此，SMPP治療中，在積極抗感染治療的同時(shí)，仍需抑制其過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，避免產(chǎn)生免疫損傷。目前臨床上經(jīng)常使用的免疫抑制藥物為糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)、抑制細(xì)胞因子及趨化因子的產(chǎn)生等作用[12]，從而減輕全身炎癥反應(yīng)、減少炎癥滲出、促進(jìn)肺部滲出病變的吸收[13]。丁圣剛等[1]研究分析糖皮質(zhì)激素治療SMPP，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激素后患兒發(fā)熱及咳嗽時(shí)間明顯縮短，潘寶池等[14]及張清友等[15]也報(bào)道了糖皮質(zhì)激素在SMPP中的治療價(jià)值。

從本研究可以看出發(fā)病時(shí)間主要在11月和12月，符合秋末冬初的流行規(guī)律。年齡分布集中在學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，考慮與患兒所處環(huán)境人群比較密集有關(guān)。39例患兒全部存在肺部大面積炎癥，部分出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，如胸腔積液、肝功能異常、心肌酶譜異常及皮膚改變等。目前治療上多數(shù)為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，如合并細(xì)菌感染需加用頭孢類抗生素聯(lián)合治療。同時(shí)給予霧化吸入布地奈德，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病原的清除[16]。本研究觀察早期聯(lián)合應(yīng)用紅霉素及糖皮質(zhì)激素可使發(fā)熱時(shí)間及痙咳時(shí)間縮短，但總的住院時(shí)間無變化，與田林瑞[17]報(bào)道的激素可縮短SMPP患兒住院時(shí)間不符。對(duì)于應(yīng)用激素后，仍有持續(xù)發(fā)熱的SMPP患兒，可加用丙種球蛋白治療。對(duì)于合并肺不張的患兒需早期行支氣管鏡治療，避免出現(xiàn)肺壞死。

綜上所述，SMPP可引肺內(nèi)嚴(yán)重感染及肺外多種嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視該病。及時(shí)、適量使用糖皮質(zhì)激素可明顯抑制全身炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀、促進(jìn)肺部炎癥吸收、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Clinical features of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia in 39 children and analysis of curative effect of glucocorticoids

YINXiaobo,WUXiuqing,SHIYIfang,MAOZhiqin,MUYaping.

ShenyangChildren'sHospital，Shenyang110032，China.

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) and observe the curative effect of glucocorticoids．MethodsA total of 39 children hospitalized for severe mycoplasma pneumoniae pneumonia from July 2013 to December 2013 were divided into glucocorticoid group and control group.Compare the time of fever relief and spasmatic cough and hospital stay between the two groups.ResultsAll the 39 cases of children had the symptom of fever and spasmatic cough,which lasted for 5 to 10 days.There were 29 cases whose white blood cell increased.Large piece of shadow or pulmonary infiltrates shadows were found in imaging examination,including 5 cases in both sides of lung and 34 cases in one side.All serum MP-IgM was equal to or more than 160．Eight cases had pleural effusion,2 cases had pulmonary atelectasis,and 6 cases had abnormal liver function.Myocardial enzyme spectrum was abnormal in 5 cases,and erythra was found in 2 cases.The time of fever and spasmatic cough of the glucocorticoid group was (6.7±1.3)d and (5.35±1.62)d, less than (8.3±1.4)d and (7.27±1.58)d of the control group(P<0.05).The length of hospital stay of glucocorticoid group and control group was (14.8±6.2)d and(12.8±3.3)d(P>0.05),respectively,and there was no difference between the two groups.ConclusionSevere mycoplasma pneumoniae pneumonia of children can lead to severe intrapulmonary infection and a variety of extrapulmonary complications.Early use the glucocorticoids can result in good effect.

【Keywords】Pneumonia，mycoplasma；Glucocorticoid/therapeutic use;Children

作者簡(jiǎn)介：尹曉波(1979-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒消化內(nèi)科疾病的診斷與治療 通訊作者：穆亞平，E-mail：sysetyy8101@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.006

【中圖分類號(hào)】R725.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)01-0015-04

(收稿日期：2015-01-10)(本文編輯：李志文)