酒精戒斷綜合征合并橫紋肌溶解綜合征一例

李　斌　范錄平　張有超

酒精戒斷綜合征合并橫紋肌溶解綜合征一例

李斌范錄平張有超

橫紋肌溶解綜合征（RM）是指由于各種原因所致橫紋肌細胞的損傷和崩解，肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）等細胞內容物進入細胞外液及血液循環，引起內環境紊亂、急性腎功能衰竭（ARF）甚至合并多器官衰竭（MOOS）而危及生命。2015年9月本院收治酒精戒斷綜合征合并RM患者1例，該患者起病隱匿，并發癥較多，后期并發MOOS，病情較危重，現報道如下。

1　臨床資料

患者男性，55歲。因意識不清伴反復抽搐13h于2015年9月3日轉入本院。患者既往有30余年大量酗酒史，13h前突然出現意識不清，四肢抽搐，當地醫院考慮“癲癇”，予“安定、德巴金”等對癥治療后意識恢復，但呈煩躁狀，仍有反復抽搐，5h前再次出現意識不清醒。入院體格檢查：體溫（T）38.0℃，血壓（BP）89/62mmHg，脈搏（P）110次/min，呼吸（R） 30次/min（口插管機械通氣）。深度昏迷，全身皮膚未見明顯腫脹及瘀斑瘀點，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率齊，雙側巴氏征陰性。輔助檢查如下，血常規：白細胞計數（WBC）8.7×109/L，血紅蛋白濃度（HB）104g/L，血小板計數（PLT）45×109/L。生化：谷丙轉氨酶（ALT）93μ/L，肌酐（Cr） 90μmol/L，血清氨（NH）315μmol/L，肌酸激酶同工酶 （CK-MB）46.91ng/ml，CK 111 1U/L，乳酸1.8mmol/L，鈣1.86mmol/ L，Mb未查。尿常規：淡黃色，尿隱血+++，尿蛋白+++。頭胸腹部CT：腦萎縮；肺氣腫；胸膜增厚；脂肪肝。心電圖提示竇性心動過速。診斷：（1）癥狀性癲癇。（2）慢性酒精中毒性腦病。（3）酒精戒斷綜合征。（4）RM。予力月西及德普利鎮靜、抗癲癇、補液、護肝、補充B1、B12葉酸治療。入院后CK、CK-MB、ALT、AST、LDH均持續升高，并于入院后1d達到峰值，分別為28550U/L、699U/L、2277U/L、16923U/L、10694U/L。同時出現了離子紊亂（高磷酸血癥1.53mmol/ L、低鈣血癥1.71mmol/L）、Cr持續升高（當天最高為151μmol/L），低血小板血癥，部分活化的凝血酶原時間（APTT）持續升高，代謝性酸中毒。提示RM診斷明確，并出現肝腎功能衰竭，治療上予加連續性腎臟替代治療（CRRT）合并血漿置換，護肝，輸注新鮮冰凍復溫血漿及對癥治療。患者于治療后6d神志轉清，可遵囑活動，肝腎功能好轉［ALT 214U/L，Cr 135μmol/L，尿素氮（BUN）4.33mmol/L］脫機拔除口插管，CRRT改為血液透析，脫機后患者精神較煩躁但精神較煩躁時有不自主震顫，偶有幻覺，考慮為酒精戒斷綜合征，予改用氟哌啶醇針及右美托咪定針抗譫妄鎮靜。繼續對癥治療20d病情穩定，因自身原因轉院治療。隨訪預后可。

2　討論

RM多是由于擠壓、創傷、運動及肌肉過度活動、電擊、高熱等物理性原因或是由藥物、毒物、感染、電解質紊亂等非物理性原因所導致的。其主要臨床表現為肌痛、乏力和深色尿三聯征。結合本例患者，因其以意識不清及反復抽搐為主要表現，尿色亦無深色尿，臨床癥狀不明顯，易漏診誤診。值得注意的是RM的確診并非主要靠臨床癥狀，有文獻報道Mb陽性和CK≥正常值5倍就能確診本病［1-2］。而事實上由于Mb的半衰期短，絕大部分由腎臟快速清除，因而敏感性不高，陰性亦不可排除RM。而CK是反應肌細胞受損程度的重要指標，半衰期為1.5d，較Mb敏感性高，所以也是診斷RM最特異的指標。就本例患者而言，無明顯的外傷或肢體的腫脹，考慮為酒精戒斷綜合征導致的持續性癲癇的發生，間接引起本病。當癲癇持續狀態時肌細胞處于缺血缺氧，ATP耗竭影響了Ca2+的交換，細胞內的鈣離子濃度升高，當超過肌蛋白的負載量，激活了細胞內的蛋白酶，引起肌肉損傷和肌纖維的破壞。CK、Mb等細胞內容物進入細胞外液及血液循環。Mb可通過阻塞腎小管，分解誘發氧自由基形成從而導致小管上皮脂質過氧化損傷等途徑導致ARF的產生［3］。與此同時，會有高鉀高磷高尿酸血癥、彌漫性血管內凝血（DIC）等并發癥的發生。

RM在治療上主要是穩定患者生命體征，去除橫紋肌溶解的誘因，預防急性腎小管壞死，以及各種并發癥的對癥治療，若出現腎功能衰竭則需要CRRT或血液透析治療。該患者為酒精戒斷綜合征合并RM，有30余年大量酗酒史，肝功能基礎差，入院后同時出現肝腎衰竭、低蛋白血癥，肺部感染等并發癥，治療較為復雜。該患者前期主要是鎮靜、補充B族維生素葉酸、護肝及大量補液復蘇容量，后期出現了RM合并多器官功能衰竭（MOOS）主要應用CRRT加血漿置

總之，除了從發病原因臨床表現診斷RM，更應通過輔助檢查發現隱匿發生的RM，該病進展迅速，并發癥嚴重，所以更需要盡早診斷預防并發癥的發生。

［1］張琴，王杰贊，黃衛東.橫紋肌溶解綜合征的診治進展.中華急診醫學雜志，2011，20（4）：445-446.

［2］韓久懷，劉偉，端靚靚，等.血液濾過治療橫紋肌溶解綜合征急性腎衰竭23例臨床分析.中華全科醫學，2011，9（8）：1211-1212.

［3］張冰，張雪峰，弓旭東，等.橫紋肌溶解綜合征14例臨床分析.浙江實用醫學，2011，16（1）：18.

［4］何先強.血漿置換合并CRRT治療橫紋肌溶綜合征合并多器官功能衰竭療效分析.中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會2011年學術年會暨2011年國際中西醫結合腎臟病學術會議論文匯編，2012.

·中醫論壇·

325000 浙江省溫州市人民醫院換及相應并發癥的對癥治療。有報道顯示早期采用血漿置換加CRRT治療對于RM合并MOOS療效顯著［4］。