嗜酸細胞性胃腸炎伴自限性多漿膜腔積液一例

沈　凱　葉玲娜　曹　倩

·病例報告·

嗜酸細胞性胃腸炎伴自限性多漿膜腔積液一例

沈凱葉玲娜曹倩★

嗜酸細胞性胃腸炎（Eosinophilic gastroenteritis，EGE）是以胃腸道組嗜酸性粒細胞浸潤為主的少見疾病，發病率約1/100000，病變可累及消化道壁各層，從而產生潰瘍、梗阻、腹水等表現［1］，臨床上診斷較困難。現將1例EGE合并自限性多漿膜腔積液病例報道如下。

1　臨床資料

患者女，25歲，因“間斷中上腹痛2周，加重伴惡心、嘔吐2d”入院。當地胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，對癥治療腹痛不緩解，后出現全腹持續性隱痛，伴排氣排便停止。就診于本院，查血常規中性粒細胞百分數83.1%，C反應蛋白8.9mg/L。腹部B超示腹腔中等量積液。全腹部CT平掃示腹盆腔大量積液，伴腸壁水腫。初步考慮“腹水待查：腹膜炎”，予抗感染等治療后腹痛緩解。近期有食物過敏史。查體：體溫（口）：35.8℃，脈搏：68次/min；呼吸：20次/min；血壓：118/86mmHg，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚鞏膜未見黃染，雙肺呼吸音清，雙下肺呼吸音減低，腹略膨隆，腸鳴音2次/min，腹軟，全腹可及壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。

入院后查全腹CT增強：小腸壁普遍腫脹，提示腸炎、腹水，附見：右側少量胸水。胸片、結核菌素（PPD）試驗陰性，超敏C反應蛋白7.6mg/L。血沉23mm/hr。腹水生化提示漏出液，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/L。尿常規示尿隱血1+，紅細胞23.9/μl。大便常規、生化、自身免疫球蛋白系列、腫瘤標記物均正常，血常規白細胞2.7×109/L，血紅蛋白11.4g/dl，血小板計數174×109/L，嗜酸粒百分數16.3%。復查胸腔積液彩超：雙側胸腔積液（右側中大量，左側少量）。因抗核抗體譜ANA1：100顆粒型，SS-A抗體陽性（+），SSB抗體陽性（+），查淚腺試驗、唇腺活檢均正常。因患者哺乳期未行唾液腺發射型計算機斷層成像術（ECT）。因血常規嗜酸粒百分數16.3%，結合病史、臨床癥狀懷疑EGE，復查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，病理匯報（十二指腸降部）局灶嗜酸性粒細胞52個/HP，（十二指腸球部）局灶嗜酸性粒細胞41個/HP。擬行激素治療，但3d后患者胸水、腹水自行消失，復查血常規、C反應蛋白水平等均恢復正常。

2　結果

患者有食物過敏史，胃腸道癥狀，外周血嗜酸細胞比例升高，CT等影像檢查提示腸道全層累及伴多漿膜腔積液，在排除寄生蟲感染、結核、腫瘤、嗜酸細胞性白血病等其他疾病后再加上胃鏡病理，首先考慮EGE。但患者有白細胞減低、尿隱血等多器官累及表現，結合自身免疫系列抗體SSA、SSB呈陽性，需懷疑合并干燥綜合征及狼瘡等自身免疫病。但干燥綜合征相關檢查均為正常，抗核抗體（ANA）滴度不高，且多漿膜腔積液呈自限性，難以用自身免疫病解釋，故臨床最終診斷為EGE。

3　討論

嗜酸細胞性胃腸炎1937年由Kaijse第一次報道，近年來臨床病例報道逐漸增多。EGE 可發生于任何年齡，臨床表現多樣，缺乏特異性。Bentlif等［2］根據嗜酸粒細胞浸潤胃腸壁的程度分為：（1）黏膜病變型：約占70%，可表現為嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、缺鐵性貧血、吸收不良、腸道蛋白丟失等。（2）肌層病變型：約占20%，可引起胃腸道的梗阻。（3）漿膜病變型：此型患者更少見，約占10%，但可累及腸系膜淋巴結，可伴有腹水形成。以上3型可單獨出現或混合出現。常用Talley標準［3］診斷本病：（1）有胃腸道癥狀。（2）食管至結腸消化道活組織檢查有≥1個部位的嗜酸性粒細胞浸潤，或者特征性的影像學發現并有外周嗜酸細胞升高。（3）無消化道外的其他組織的嗜酸性粒細胞浸潤且無寄生蟲感染。

本病例考慮是混合型病變，同時累及消化道全層，故有累及黏膜層的腹瀉、腹痛癥狀，累及肌層的惡心、嘔吐等梗阻癥狀，以及累及漿膜層的腹水、胸水等癥狀。段麗萍等［4］提出該型常先累及黏膜層，此時因癥狀缺乏嚴重性和特異性而不被重視，隨病情進展，累及胃腸道肌層甚至漿膜層，患者才出現腸梗阻、腹水等相應表現。

EGE病因不明，可能與外源性或內源性過敏原的變態反應有關。一項研究表明50%的EGE患者個人有哮喘等過敏性疾病史，以及藥物、食物過敏史［5］。外周血嗜酸細胞計數或比例升高是診斷的重要線索，故臨床上有過敏病史且合并血嗜酸細胞升高時需要考慮EGE［4］。本例患者發病前曾因進食芒果而過敏，入院后檢查大致排除了寄生蟲感染、結核、腫瘤等疾病，故據外周血嗜酸性粒細胞升高結合臨床癥狀，需要考慮EGE。而病變部位黏膜活檢到大量嗜酸細胞浸潤（鏡下每高倍視野＞50個嗜酸細胞）是診斷EGE的重要依據，但不是診斷EGE的必要條件，因為黏膜活檢對肌層型病變或漿膜型病變的診斷價值不大，且部分病例在內鏡下無病變區活檢也可發現嗜酸細胞浸潤，因此，對懷疑EGE的患者應多點活檢（＞6點）［6-7］。研究表明EGE容易累及小腸［7-8］，故內鏡檢查時十二指腸及回腸末段活檢可增加疾病的檢出率［9］。本病例即是在十二指腸無病變部位活檢而發現了嗜酸細胞浸潤，但因患者拒絕腸鏡檢查而未能行回腸末段活檢。

EGE為少見病，臨床表現缺乏特異性，故對于無明顯食物或藥物誘因的疑似病例診斷要慎重，需排除嗜酸性粒細胞綜合征、嗜酸細胞性白血病等疾病后才能考慮［10］。本病例因血嗜酸細胞比例輕度升高且迅速好轉，故不考慮上述疾病，未行骨穿檢查。漿膜型EGE更為少見，嗜酸細胞浸潤食道漿膜層并累及胸膜時可出現胸水，浸潤腹腔胃腸道漿膜層時可出現腹水，一般多為滲出液，可伴有嗜酸細胞比例升高。本例患者腹水檢查提示漏出液且未見嗜酸細胞比例升高，主要考慮疾病以侵犯黏膜層、肌層為主，漿膜層病變相對較輕。對于臨床上診斷困難的病例，腹腔鏡行漿膜層等活檢有助于確診。

當然本病例不能完全排除干燥綜合征及狼瘡等自身免疫病，有待于臨床隨訪以進一步確診。但本病例多漿膜腔積液與自身免疫病關系不大，一方面因為據患者目前的臨床表現和輔助檢查診斷自身免疫病依據不足，另一方面因自身免性疫病引起的多漿膜腔積液一般不會自行緩解。

EGE的治療首先需去除致敏因素，因疾病本身為自限性，故部分輕癥患者可自行緩解。部分癥狀較明顯患者可予抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、白三烯受體拮抗劑等治療。病情嚴重者，一般糖皮質激素治療效果較好。但部分患者EGE易反復發作，需臨床隨訪。本患者發病初期有消化道黏膜層和肌層累及的嘔吐、腹瀉、疑似腸梗阻等癥狀，經外院2周的禁食、去除過敏原等治療，入本院時考慮疾病已經進入漿膜層累及的階段。因漿膜層病變較輕，故入院后僅予抗感染治療胸腹水便自行緩解。后患者處于哺乳期，未予激素治療。此后患者于門診隨訪2年，未再發作類似癥狀。

綜上所述，臨床典型患者的病史結合消化道癥狀，或不明原因的腹痛患者伴胃腸壁水腫增厚伴或不伴胸腹腔積液，再結合活檢病理，臨床診斷EGE不難。少數EGE患者血嗜酸細胞可不增多，內鏡病理活檢也可為陰性，僅以腹水嗜酸細胞比例升高為主要病理依據，尤其在合并自身免疫病等其他疾病的情況下，EGE的診斷尤為困難。故臨床上仔細結合患者病史分析、行多點黏膜活檢（尤其取小腸活檢）或胸腹水檢查提示嗜酸細胞浸潤是確診的重要線索，必要時可行漿膜層活檢。因疾病本身呈自限性，故以保守治療為主。

［1］Von Wattenwyl F， Zimmermann A， Netzer P. Synchronous first manifestation of an idiopathic eosinophilic gastroenteritis and bronchial asthma.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13（6）：721-725.

［2］PS Bentlif， JW Mcbee，H Wt.Eosinophilic gastroenteritis.Medicine（Baltimore），1978，49（2）：299-319.

［3］Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al.Eosinophilie gastroenteritis：a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，muscle layer，and subserosal tissues.Gut，1990，31（1）：54-58.

［4］段麗萍，呂愈敏，胡傳松，等.嗜酸細胞性胃腸炎的臨床多樣性.中華消化雜志，2001，21（1）：32-34.

［5］Ingle SB， Patle YG， Murdeshwar HG， et al. A case of early eosinophilic gastroenteritis with dramatic response to steroids. J Crohns Colitis， 2011，5（1）：71-72.

［6］Clouse RE， Alkpers DH， Hockenbery DM， et al. Pericrypt eosinophilic enterocolitis and chronic diarrhea.Gastroenterology，1992， 103（1）： 168-176.

［7］Khan S. Eosinophilic gastroenteritis. Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2005，19：177-198.

［8］Kinoshita Y，Furuta K，Ishimaura N，et al.Clinical characteristics of Japanese patients with eosinophilic esophagitis and eosinophilic gastroenteritis. J Gastroenterol，2013，48（3）：333-339.

［9］潘國宗，曹世植.現代胃腸病學.第二版.北京：科學出版社，1994：1177-1180.

［10］王禮建，朱峰，錢家鳴.嗜酸細胞性胃腸炎與高嗜酸性粒細胞綜合征.中華消化雜志，2003，23（8）：455-457.

310016 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院消化內科