中西醫快速康復外科技術在結直腸癌圍手術期的應用研究

葉啟樂　陳智耶　劉長寶　朱仁武　張益明　夏貝貝

中西醫快速康復外科技術在結直腸癌圍手術期的應用研究

葉啟樂陳智耶劉長寶★朱仁武張益明夏貝貝

目的 探討中西醫結合快速康復外科（FTS）技術在結直腸癌圍手術期中的應用價值。方法 回顧性分析2012年3月至2014年3月選擇接受結直腸癌根治手術治療的105例患者的臨床資料。結果 中西醫FTS組的術后首次肛門排氣時間較西醫快速康復外科（FTS）組及傳統方案組快（P＜0.01）。中西醫FTS組的失眠、饑餓感、口渴感均較傳統方案組輕（P＜0.01），但和西醫FTS組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；中西醫FTS組的疼痛、惡心嘔吐及腹脹癥狀均較西醫FTS組及傳統方案組輕（P＜0.05，P＜0.01）。3組間術后30d內再手術率和并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第5天，中西醫FTS組的血清白蛋白較西醫FTS組及傳統方案組高（P＜0.01）。中西醫FTS組滿意度較傳統方案組高（P＜0.01），但與西醫FTS組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 中西醫FTS技術可以有效促進結直腸癌患者術后康復，緩解患者術后癥狀以及增強營養支持，而且具有良好的安全性，獲得患者更高的滿意度。

快速康復外科 結直腸癌 圍手術期

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）理念是指通過一系列優化的圍手術期措施，以減少或減輕手術應激，使患者快速康復及早期出院［1-2］。FTS正越來越多地應用于臨床手術，其中在結直腸癌手術中的應用是較為成功的典范。臨床實踐證明較多中醫藥方法可以促進手術后康復［3］。本研究將中西醫FTS技術應用于臨床常見的結直腸癌圍手術期中，取得了滿意的療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2014年3月共納入105例患者，其中直腸癌75例，結腸癌30例。利用隨機數字表進行隨機化分組，分為傳統方案組、西醫FTS方案組和中西醫FTS方案組，每組各35例。三組患者的人口學特點、體質指數、基礎疾病、手術方法及腫瘤臨床病理特征等指標的基線水平具有可比性。

1.2納入和排除標準 納入標準：（1）術前經病理檢查證實為結直腸癌，且未發現遠處轉移征象。（2）無明顯的手術禁忌癥，擬限期行結直腸癌根治性手術。（3）腫瘤分期限TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期結直腸癌患者。（4）年齡30～80歲。（5）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。（6）體質指數（BMI）16～30kg/m2。（7）有正常的認知能力，并知情同意。排除標準：（1）有代謝性或免疫性疾病。（2）原發性糖尿病或糖耐量異常。（3）術前存在腸梗阻。（4）嚴重營養不良。（5）對術后早期出院有禁忌或正在接受可能延長住院時間的治療（如抗凝治療）。（6）術前曾接受過放化療等抗腫瘤治療。（7）根據術前術中情況，須行腹會陰聯合直腸癌根治術，或不能行根治性手術。（8）在實際過程中不能按照FTS方案接受治療。（9）對中醫治療產生明顯不良反應。

1.3方法 傳統方案組：（1）術前準備：①一般交流，不專門教育。②術前3d開始半流質飲食，服用甲硝唑、慶大霉素片劑。術前1d流質飲食，口服33%硫酸鎂150ml+5%GNS1500ml，適當靜脈補充營養。術晨清潔灌腸。③禁食12h，禁水8h。④手術當日晨常規留置胃鼻管。（2）術中管理：①傳統全身麻醉。②麻醉后常規留置導尿管。③自然溫度下手術操作。④手術縫合時用絲線，需拆。⑤常規放置腹腔引流管。（3）術后康復：①使用阿片類止痛藥。②術后第1天鼓勵床上活動。③常規進行中心靜脈營養支持。肛門排氣后，拔胃管，開始流質飲食，后逐漸轉為半流質、普通飲食。④常規待肛門排氣后拔除胃管。⑤常規待肛門排便后拔除引流管。⑥術后第3～6天拔除尿管。⑦一般使用抗生素至術后第3～5天。西醫FTS方案組：（1）術前準備：①詳細介紹疾病的起因、發展和預后。告知病情以及可能采取的手術方式等。告知康復各階段可能需要的時間、注意事項及促進康復的方法。介紹手術室環境。告知出院標準。②術前不口服抗生素。術前1d流質飲食，術前下午飲服聚乙二醇電解質散劑2000ml。不行機械性灌腸。③術前晚口服腸內營養液500ml+10%葡萄糖500ml，禁食6h，禁飲2h，術前2h口服10%葡萄糖500ml。④不常規放置鼻胃管。⑤不放置鼻腸管。（2）術中管理：①使用短半衰期麻醉藥全身麻醉+胸段硬膜外麻醉。②麻醉后常規留置導尿管。③控制患者體溫36.2℃～36.6℃。手術室環境溫度≥25℃。45℃輸液加溫器預熱輸液。腹腔沖洗液溫度≥40℃。必要時使用加熱毯。④在不影響患者血流動力學穩定的前提下控制術中補液量。⑤在不影響顯露的情況下盡量采用小切口，減少不必要的操作。切口用可吸收縫線皮內縫合。切口內注射布比卡因。⑥結腸手術不常規放置腹腔引流管。直腸手術僅在吻合口旁放置1根引流管。⑦若有胃管，常規術畢拔除。（3）術后康復：①術后24～48h內持續硬膜外鎮痛。可聯合使用非甾體類鎮痛藥物。避免使用阿片類藥物。②術后6～8h鼓勵患者適當床上活動。術后第1天要求患者下床活動，之后在護士指導下逐漸增加活動量。③麻醉清醒后開始口香糖假飼。術后第1天口服乳果糖以刺激腸功能恢復。對進食后腹脹或惡心者行甲氧氯普胺針治療，同時口服胃腸動力藥物。④術后6～8h經口少量飲溫水、溫葡萄糖水、腸內營養制劑，根據患者耐受情況逐日增加腸內營養劑攝入量，后逐漸改為流質、半流質、普通飲食。在腸內營養劑攝入量＜1L/d前通過周圍靜脈營養補充腸內營養的不足部分。⑤注意限制補液，保持血液動力學穩定，維持尿量1000～1500ml即可，避免液體過載，開始每天2000ml左右，隨著腸內營養的逐漸增加，靜脈補液逐漸減少。⑥若有鼻胃管，術后第1天即拔除。⑦若有引流管，亦早期拔除。⑧結腸術后第1～2天拔導尿管。直腸術后第3～5天拔導尿管。⑨抗生素使用至術后2d。中西醫FTS方案組：（1）術前準備：西醫處理同西醫FTS方案組。中醫處理：①耳穴主穴取神門、皮質下、交感及心等，根據患者證候作適當加減，每次每穴按壓5min。術前3d開始，2次/d（午睡和夜睡前各1次），單側取穴，雙耳交替。②中藥足浴：白花蛇舌草60g、半枝蓮30g、當歸15g、酸棗仁15g、川芎9g、芍藥9g、白術9g、大黃3g、升麻6g、黃芪6g、甘草6g，根據患者證候及舌苔脈象作適當加減。術前3d開始，夜睡前1次/d，20～30min/次。③選擇按摩心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點等足底重點反射區，根據患者病情作適當加減，一般取6～8個反射區。以每反射區3～5min為宜，先左足，后右足。術前3d開始，夜睡前1次/d。（2）術中管理：同西醫FTS方案組。（3）術后康復：西醫處理同西醫FTS方案組。中醫處理：①耳穴主穴取神門、皮質下、交感、心、賁門、胃及小腸等，根據患者證候作適當加減，一般取5～6個穴位。術后6～8h開始，2～3次/d（午睡和夜睡前各1次），單側取穴，雙耳交替。②中藥足浴（白花蛇舌草60g、半枝蓮30g、當歸15g、酸棗仁15g、川芎9g、芍藥9g、白術9g、大黃3g、升麻6g、黃芪6g、甘草6g），根據患者證候作適當加減。術后第1天開始，夜睡前1次/d。③選擇按摩心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點、胃及小腸等足底重點反射區，根據患者病情作適當加減，一般取6～8個反射區。術后第1天開始，夜睡前1次/d。④根據患者證候，由本研究組中醫師辨證論治，開出健脾通腑湯中藥方（大黃5g、厚樸10g、枳殼10g、萊菔子20g、柴胡10g、芍藥10g、香附6g、茯苓10g、白術10g、木香6g、陳皮6g、蘇葉6g、甘草3g，根據患者證候作適當加減），由本院煎藥房制成100ml/劑的藥液。術后6～8h開始少量（5ml/ h）口服，術后第1天開始1劑/d（以患者耐受為度），至肛門排氣。出院標準：三組患者實行同樣的出院標準：（1）生命體征正常。（2）口服止痛藥能止痛。（3）能經口進食，無需靜脈補液。（4）術后≥1次排便。（5）無任何引流管和減壓導管。（6）可自由活動。（7）無手術并發癥表現。（8）患者愿意并希望回家。出院后隨訪：對三組患者實行同樣的至術后30d的隨訪計劃。

1.4評價方法 （1）肛門排氣：記錄術后首次肛門排氣時間（h）。（2）癥狀指標：①疼痛：采用Prince-Henry評分法［4］，分5級，即靜息時劇烈痛（難以忍受）、靜息時輕微疼痛（可忍受）、深呼吸時疼痛、咳嗽時疼痛、咳嗽時無疼痛，計0～4分。②睡眠：記錄夜間睡眠時間（h）。③饑餓感：分3個等級，即很饑餓、一般饑餓、無饑餓感，計0～2分。④口渴感：分3級，即很口渴、一般口渴、無口渴，計0～2分。⑤惡心嘔吐：分成5級，即嘔吐＞3次/d、嘔吐2～3次/ d、嘔吐1次/d、惡心無嘔吐、無惡心嘔吐，計0～4分。⑥腹脹：分3級，即很腹脹、一般腹脹、無腹脹，計0～2分。術后1～5d每天評價以上指標，取平均值。（3）營養指標：術前、術后第5天空腹狀態下，清晨抽取靜脈血測白蛋白（ALB）。（4）安全指標：統計術后30d內再手術率（%），記錄術后30d內并發癥發生情況（例數）。（5）患者滿意度：按Likert 5級評分在出院時和出院后第30天評價患者的滿意程度，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意，計1～5分。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1肛門排氣 中西醫FTS方案組的術后肛門首次排氣時間較西醫FTS方案組及傳統方案組快，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.2癥狀 中西醫FTS方案組的睡眠、饑餓感、口渴感較傳統方案組輕，差異有統計學意義（P＜0.01），但與西醫FTS方案組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；中西醫FTS方案組的疼痛、惡心嘔吐及腹脹癥狀較西醫FTS方案組及傳統方案組輕，差異均有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。

2.3營養指標 術前三組的ALB水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后第5天，中西醫FTS方案組的ALB較西醫FTS方案組及傳統方案組高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.4安全指標 三組在術后30d內均無再手術病例。傳統方案組發生并發癥共7例（20.6%），其中切口并發癥1例，吻合口瘺1例，術后腸梗阻2例，感染3例；西醫FTS組發生并發癥6例（18.2%），其中切口并發癥1例，吻合口瘺1例，術后腸梗阻1例，感染3例；中西醫FTS組發生并發癥7例（21.2%），其中切口并發癥2例，吻合口出血1例，吻合口瘺1例，術后腸梗阻1例，感染2例。三組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5患者滿意度 傳統方案組非常不滿意2例、不滿意9例、一般7例，滿意11例、非常滿意5例；西醫FTS組非常不滿意0例、不滿意5例、一般6例，滿意9例、非常滿意13例；中西醫FTS組非常不滿意0例、不滿意3例、一般6例，滿意11例、非常滿意13例。中西醫FTS組滿意度較傳統方案組高，差異有統計學意義（P=0.006）；中西醫FTS組和西醫FTS組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

本研究中的西醫FTS方案組、中西醫FTS方案組的并發癥發生率和傳統組比較均無統計學差異，這可能與樣本量不足有關［5-11］。

本研究中，中西醫FTS組在FTS技術運用的基礎上，應用了耳穴埋豆，較傳統組、西醫FTS組在術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹等方面有了更進一步的減輕。一方面在一定程度上限制了各類止痛藥的用量，另一方面耳穴鎮痛生理干擾少，有助于胃腸功能的恢復，所以發生惡心嘔吐、腹脹等情況更少了。另外，選擇心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點、胃及小腸作為按摩的重點反射區，能起到促進全身氣血運行，提高患者的免疫和內分泌功能，提高患者的睡眠質量以及促進肛門排氣排便和改善胃納等作用。同時選配適當的中草藥煎煮成中藥熱水液，通過中藥熱水液對雙足浸泡、浴洗，使雙足經絡得到疏通，使足部反射區得到良性刺激以及中草藥物離子通過足部皮膚表層、穴位、反射區的吸收所引起的機體整體藥理效應和對病灶局部的藥理效應，從而使機體各組織器官、部位的氣血運行通暢，功能相應增強，預防和治療全身疾病。健脾和通腑的方劑在腹部手術的圍手術期服用可起到營養支持和促進胃腸道功能恢復的作用［3］。

總之，中西醫FTS技術在結直腸癌圍手術期的應用具有良好的安全性，可以有效促進患者術后康復、緩解患者癥狀以及增強營養支持，從而獲得患者更高的滿意度，因此值得臨床進一步研究和推廣。

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Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS）in the perioperative period of colorectal cancer. Methods The clinical data of 105 patients who received radical operation of colorectal cancer from March 2012 to March 2014 were analyzed retrospectively. Results The fi rst fl atus after operation of the integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group was earlier than that of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.01）. The insomnia，starvation，thirsty of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were lighter than those of the traditional group（P＜0.01）. There was no difference between the western medicine FTS group and the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group in the insomnia，starvation，thirsty（P＞0.05）. The pain，nausea，vomitting and abdominal distension of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were lighter than those of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.05 or 0.01）. There was no difference between the three groups in the reoperation rate and complications（P＞0.05）. The level of ALB of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were higher than that of the traditional group and the western medicine FTS group on the fi fth day after operation（P＜0.01）. The degree of satisfaction of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group was higher than that of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.01）. Conclusion The Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS in the perioperative period of colorectal cancer was safe，could promote recovery，reduce symptoms，and improve nutritional support，and is more highly appreciated.

Fast-Track Surgery Colorectal Cancer Perioperative Period

浙江省中醫藥科技計劃項目（2014ZB114），溫州市科技局項目（Y20140186）

325000 浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院普外科

（葉啟樂 陳智耶 朱仁武 張益明 夏貝貝）

325027溫州醫科大學附屬第二醫院肛腸科（劉長寶）