積極應對新型結核病防治服務體系建設中的問題與挑戰(zhàn)

王衛(wèi)華

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·述評·

積極應對新型結核病防治服務體系建設中的問題與挑戰(zhàn)

王衛(wèi)華

為適應新形勢下結核病防治工作的需求，《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》以及2013年發(fā)布的《結核病防治管理辦法》同時提出“逐步構建結核病定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構分工明確、協(xié)調配合的防治服務體系”[1-2]。這種新型結核病防治服務體系的建立實現(xiàn)了結核病診療職責從疾病預防控制(簡稱“疾控”)機構到定點醫(yī)療機構的調整，是我國結核病防治工作發(fā)展的必然。近年來，新型“三位一體”結核病防治服務體系在全國廣泛推廣，在新體系顯示其積極、正向作用的同時，不可避免地出現(xiàn)了一些亟待解決的新問題。如何應對和解決這些新問題備受關注。

一、新型結核病防治服務體系面臨的新問題

近年來，新型“三位一體”結核病防治服務體系在各地有序推進，結核病防治工作得到進一步的促進與發(fā)展。但是，這種新體系尚不夠完善，出現(xiàn)了新的問題，主要表現(xiàn)在機構能力、機構間協(xié)調、工作質量等幾方面。

(一)機構能力不足或工作積極性不高

1.結核病定點醫(yī)療機構：結核病診療工作雖已逐漸移交到定點醫(yī)院，但定點醫(yī)療機構的設備和條件尚不能滿足結核病防治工作需要[3]。此外，新增結核病門診服務并不能為醫(yī)院帶來利潤[4-5]；定點醫(yī)院接受了結核病診療任務，但政策保障缺乏或者不到位，必然導致定點醫(yī)院工作積極性不高。同時，從事結核病診療工作的醫(yī)務人員相較其他專業(yè)人員風險大、收入低，工作積極性也不高。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會明確要求把結核病防治工作任務納入到基本公共衛(wèi)生服務均等化項目中。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生服務機構成為基層衛(wèi)生服務的主要載體與落點，出現(xiàn)了“上面千條線、下面一根針”的現(xiàn)象，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作負荷超重[6]。另外，新的績效分配制度的施行也不同程度地影響著基層衛(wèi)生工作人員的積極性。

3.疾控機構：隨著結核病診療任務從疾控機構轉移至定點醫(yī)院，導致有些疾控機構誤認為結核病防治工作可以弱化，忽視機構人才資源配備及精力的投入，從而出現(xiàn)機構結核病防治職能萎縮的趨勢。同樣，新的績效分配制度也是其影響因素之一。

(二)機構間協(xié)調不順暢

新的結核病防治服務體系核心是結核病診療任務從疾控機構轉移到結核病定點醫(yī)院。盡管相關文件明確了結核病定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾控機構的職責，但畢竟這種工作職責的轉交是一個系統(tǒng)、復雜的工程，需要各地衛(wèi)生行政部門給予高度重視和強有力的協(xié)調。在服務體系構建初期，難免會出現(xiàn)機構間不協(xié)調、工作銜接不順暢等問題，其主要表現(xiàn)為：缺乏各機構具體細化的職責分工和可操作性、實用性的工作流程，當遇到交叉職責時，機構間缺乏主動協(xié)調和溝通；疾控機構到同級定點醫(yī)院督導和檢查時，定點醫(yī)院的接受性和服從性較差；定點醫(yī)院與疾控機構、基層衛(wèi)生機構間缺乏有序的雙向轉診及患者診療信息的共享等。

(三)定點醫(yī)療機構診療不規(guī)范

盡管早在2012年衛(wèi)生部就制定了《結核病門診診療規(guī)范》，涉及耐多藥肺結核、初治菌陽肺結核和復治肺結核等的臨床路徑，但結核病定點醫(yī)院由于利益驅動、對結核病診療規(guī)范認識及培訓不夠等多方原因，仍然存在不規(guī)范診療的現(xiàn)象[4,7-8]，主要表現(xiàn)為不重視痰液檢查、治療方案不規(guī)范、濫用二線抗結核藥物、過度診療等。

二、剖解新型服務體系中的新問題

針對新型服務體系下結核病防治工作面臨的新問題，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱“國家衛(wèi)生計生委”)于2016年下發(fā)了《國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強結核病防治工作的通知》[9]。該通知就推進結核病防治保障措施的落實、進一步完善服務體系提出了明確的意見和要求，表達了頂層的觀點和信心。

(一)更好地促進“醫(yī)防合作”，實現(xiàn)患者治療與管理的無縫對接

新型結核病防治服務體系的建設實質上是由結核病的預防、治療一體化模式向預防與治療分離模式的轉型，自然而然就會面臨著機構間協(xié)調及結核病的治管分離問題。針對這些問題，武漢市提出了一些新思路和新舉措，具體包括：(1)市級定點醫(yī)院、疾控機構與區(qū)級定點醫(yī)院、疾控機構成立結核病健康管理醫(yī)聯(lián)體，通過季例會制度溝通、協(xié)調、解決轄區(qū)內結核病轉診、診療規(guī)范性等問題；(2)市級定點醫(yī)院公共衛(wèi)生科在患者出院1周內將出院小結電子版“點對點”地發(fā)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、區(qū)級疾控機構，實現(xiàn)機構間信息共享；(3)區(qū)級疾控機構每月進行動態(tài)監(jiān)測、追蹤、考核市級定點醫(yī)院患者轉回情況。這一舉措明顯提高了定點醫(yī)療機構間的雙向轉診率，實現(xiàn)了患者治療與管理的無縫對接。當然，“醫(yī)防合作”是否有效的源頭主要在于當?shù)匦l(wèi)生行政部門的態(tài)度和推行措施。

(二)加強和重視定點醫(yī)療機構臨床診療的規(guī)范性

由于多種原因，定點醫(yī)療機構對結核病診療工作積極性不高，診療不規(guī)范已經成為突出問題。對此，《國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強結核病防治工作的通知》[9]明確要求各級結核病定點醫(yī)療機構完善工作制度，規(guī)范開展結核病診療。此要求落實的關鍵問題在于質量控制的負責主體是誰，以及如何應用考核結果。對此，各地具體的實施辦法包括：(1)明確責任主體。近期，浙江省、新疆維吾爾自治區(qū)、四川省、湖北省等紛紛成立了省級結核病臨床中心或省級結核病質量控制中心。(2)充分發(fā)揮省級臨床中心或省級質量控制中心的指導、培訓、考核作用，實現(xiàn)以點帶面，規(guī)范結核病的合理治療。根據(jù)2016年9月在西安召開的“全國首次結核病防治服務體系建設研討會”報告，新疆維吾爾自治區(qū)通過結核病規(guī)范化治療培訓，患者失聯(lián)率由35%下降到5.5%，可見，患者依從性明顯提高，治療不規(guī)范率明顯下降。

(三)利用移動醫(yī)療破解結核病患者管理中的難點

“互聯(lián)網+醫(yī)療”模式的飛速發(fā)展，為結核病防治領域的發(fā)展帶來了巨大機遇與挑戰(zhàn)[10]，不同層面的工作及不同群體均受益匪淺。同時，長期以來直接面試下的督導治療(directly observed treatmen，DOT)對我國結核病防治工作作用巨大。但其在具體實施過程中也存在一些問題，如在偏遠地區(qū)的可及性差、感染控制存在風險及隱秘性差等，使得DOT在實際工作中并非那么“純真”。隨著移動醫(yī)療的高速發(fā)展，結核病患者督導管理中的問題獲得了突破性進展。目前，移動醫(yī)療模式的應用已經滲透到結核病患者管理領域，包括手機短信提醒服務、可視下督導服藥及APP軟件監(jiān)測不良反應等[11]。這些技術的使用增加了督導患者服藥管理的手段，一定程度上解決了基礎人力資源不足、交通不便利等問題。Liu等[12]通過整群隨機試驗，進行了電子提醒改善肺結核患者服藥依從性的有效性研究，結果表明，藥物監(jiān)測提醒有助于改善肺結核患者的服藥依從性，但短信提醒并沒有作用。在其他一些情況與中國相似的地區(qū)，當DOT策略并非普遍適用時，需要采用類似創(chuàng)新的方法來提高結核病患者的治療依從性。由中國疾病預防控制中心結核病防治臨床中心開發(fā)的患者管理工具“結核助手”手機APP軟件集服藥、隨訪提醒、咨詢及健康教育于一體，已經在北京市通州區(qū)、武漢市硚口區(qū)等多地試用，提高了工作效率、效果，受到醫(yī)務人員及患者的廣泛好評[13]。

(四)開展人文關懷，提升結核病患者的治療依從性和治愈率

當代哲人周國平說過，人文是醫(yī)學的靈魂。當今社會、患者對人文關懷的需求愈加強烈，特別是結核病患者對于人文關懷的需求更為迫切。眾所周知，人文關懷可以提高結核病患者特別是耐多藥結核病患者的治療依從性及治愈率。目前，定點醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構均采取了一些針對患者的人文關懷措施，但措施較為零散、尚未形成體系與規(guī)范，其實施目的依舊停留在改善就醫(yī)環(huán)境和提高健康宣傳教育(簡稱“宣教”)水平的層面。筆者認為，人文關懷應從以下幾個方面進行突破：一是理念上，對患者的人文關懷首先從關懷醫(yī)務人員開始，這是一個理念上的更新。中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學人文專業(yè)委員會主任委員高金聲認為：關愛患者，從關懷醫(yī)務人員做起。只有醫(yī)務人員感受到了愛和關懷，他們才會把這種愛傳遞下去。二是措施上，人文關懷需要向縱深發(fā)展，除了就醫(yī)環(huán)境和健康宣教外，要思考如何走進患者內心世界，予以情感支持及精細化服務。“人文關愛”已經成為武漢市耐多藥結核病防治模式——“政府重視、上下聯(lián)動、科學施治、人文關愛”的重要內容之一[14]。三是結果評價上，需要建立量化或者系統(tǒng)的考核體系。盡管有研究應用Morisky服藥依從性量表及治療依從性評分(adherence rating score，ARS)量表評價肺結核患者服藥依從性、治療依從性[15-16]，并且早在2012年，盧祖洵就研制了結核病患者遵醫(yī)行為評定量表[17]，但對人文關懷導致結核病患者治療依從性變化的研究尚未見報道。在人文醫(yī)學蓬勃發(fā)展的今天，人文關懷對結核病患者治療依從性影響的量化研究及評價體系的建立已“時不我待”。

在我們“歡呼”新的結核病防治服務體系的同時，我們已認識到新體系下的新問題，并著力探索解決問題的新路徑。為此，《中國防癆雜志》編委會特別組織了本期重點號，其內容涵蓋了新型結核病防治服務體系下的工作成效與問題、定點醫(yī)院在結核病防治工作中的作用與地位等，內容豐富并具有一定的學術性和實用性，將有力助推新型結核病防治服務體系的進一步建設與完善。

[1] 中華人民共和國國務院辦公廳.全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年). 2011-12-06.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.結核病防治管理辦法.2013-03-06.

[3] 弭鳳玲,馬艷, 杜建, 等. 中國結核病診療醫(yī)院基本情況分析. 中國防癆雜志, 2012, 34(11): 708-711.

[4] 吳騰燕, 劉飛鷹. 我國定點醫(yī)院結核病防治模式實施現(xiàn)狀綜述. 中國防癆雜志, 2014, 36(4): 290-293.

[5] 李新旭, 張慧, 姜世聞, 等. 定點醫(yī)院結核病防治模式保障措施的定性研究. 中國公共衛(wèi)生管理, 2012, 28(1):21-22.

[6] 陳松華, 王曉萌, 柴程良, 等. 淺談“三位一體”結核病防治服務體系建設. 中國防癆雜志, 2016, 38(6): 428-431.

[7] 趙津, 李仁忠. 結核病定點醫(yī)院肺結核診斷治療管理現(xiàn)況分析. 中國健康教育, 2011, 27(1): 13-17.

[8] 張佩如, 李婷, 夏勇, 等. 構建結核病防治新型服務體系的思考. 中國防癆雜志, 2015, 37(10): 1070-1073.

[9] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強結核病防治工作的通知[EB/OL].(2016-07-25)[2016-09-30]. http://www.moh.gov.cn/jkj/s3589/201607/dc63fa5c8a2b405b9d1e89ebda01a955.shtml.

[10] 盧水華. 中國抗結核病戰(zhàn)場正擴展到移動網絡. 中國防癆雜志, 2016, 38(7): 524-526.

[11] 馬艷, 杜建, 劉宇紅, 等. 移動醫(yī)療在結核病患者管理中的作用. 中國防癆雜志, 2016, 38(7): 527-530.

[12] Liu X, Lewis JJ, Zhang H, et al. Effectiveness of electronic reminders to improve medication adherence in tuberculosis patients: a cluster-randomised trial. PloS Med, 2015, 12(9): e1001876.

[13] 劉宇紅,杜建, 唐神結, 等. 信息化與結核病防治. 結核病與肺部健康雜志, 2016, 5(1): 12-13.

[14] 周美蘭, 陳梓, 王堅杰, 等. 武漢市耐多藥肺結核防治項目患者發(fā)現(xiàn)和近期治療效果分析. 中國防癆雜志, 2012, 34(5): 97-102.

[15] 張斯鈺, 白麗瓊, 譚紅專, 等. Morisky服藥依從性量表在肺結核患者中的應用. 中國防癆雜志, 2010, 32(9): 527-530.

[16] 陳瑋, 雷世光, 李楊, 等. 貴州省肺結核患者治療依從性評分量表應用效果分析. 中華流行病學雜志, 2015, 37(2): 816-818.

[17] Yin X, Tu X, Tong Y, et al. Development and validation of a tuberculosis medication adherence scale. PLoS One, 2012, 7(12): e50328.

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.001

430030 武漢市結核病防治所 武漢市肺科醫(yī)院

王衛(wèi)華，Email：drwang65@163.com

2016-10-08)