經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)直腸腫瘤手術(shù)

馬飛霞張?zhí)K展

?綜述?

經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)直腸腫瘤手術(shù)

馬飛霞1張?zhí)K展2

隨著科技的不斷發(fā)展，日新月異的微創(chuàng)外科技術(shù)已成為現(xiàn)如今結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的重要方式。如今醫(yī)患雙方對(duì)外科手術(shù)的要求也越發(fā)嚴(yán)苛，過(guò)去結(jié)直腸腫瘤手術(shù)醫(yī)患主要關(guān)注的是腫瘤是否完全切除，而如今卻更多地開(kāi)始注重提升術(shù)后的生活質(zhì)量。由此，經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出術(shù)（NOSE）的出現(xiàn)，成為了目前微創(chuàng)外科熱捧的新興產(chǎn)物，開(kāi)創(chuàng)了結(jié)直腸腫瘤外科手術(shù)的新紀(jì)元。本文結(jié)合近幾年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的相關(guān)研究與報(bào)道，將NOSE手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展做一總結(jié)。

結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡；經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出

自1991年Jacobs等［1］人報(bào)道了20例腹腔鏡輔助下結(jié)腸腫瘤手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡外科得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，并逐漸成為當(dāng)今結(jié)直腸腫瘤的主流手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，其優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，如手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、疼痛程度降低、術(shù)后并發(fā)癥少等，且在結(jié)直腸腫瘤切除療效方面可與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相媲美［2］。然而隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)患雙方對(duì)手術(shù)方式的選擇不再停留于腫瘤是否切除完全這一方面，更多地開(kāi)始關(guān)注術(shù)后生活質(zhì)量，病人除了希望盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷和切口瘢痕，更希望術(shù)后能快速康復(fù)，并在術(shù)后能保持良好的器官功能性，這一訴求促使外科手術(shù)開(kāi)始從“根治性”向“功能性”轉(zhuǎn)化。

傳統(tǒng)的結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁作一長(zhǎng)約5 cm～10 cm的輔助切口以便取出切除的標(biāo)本或置入吻合器的抵釘座，此傷口雖然不大，但還是增加了術(shù)后切口疼痛、感染、粘連、切口疝等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］，使腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有了瑕疵。為進(jìn)一步減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifce transluminal extraction surgery，NOTES）的概念于2004年被Kalloo等［4］報(bào)道，主要指經(jīng)口、陰道、尿道、肛門等自然開(kāi)口，利用內(nèi)鏡及其輔助設(shè)備沿著此自然腔道進(jìn)入內(nèi)臟器官，通過(guò)在胃壁、腸壁、陰道壁、膀胱壁等處人為制造一個(gè)切口，由此切口進(jìn)入腹腔或胸腔進(jìn)行診斷性或治療性的操作，術(shù)后體表沒(méi)有手術(shù)瘢痕。

NOTES手術(shù)的提出完美地詮釋了微創(chuàng)功能外科的理念，它用內(nèi)臟器官的切口代替了傳統(tǒng)的腹部切口，真正達(dá)到了“無(wú)瘢痕”手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)［5］。然而由于NOTES手術(shù)缺乏合適的操作平臺(tái)，手術(shù)相對(duì)困難，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)需要額外的學(xué)習(xí)周期等，一定程度上限制了其在臨床上的推廣［5］。因而作為傳統(tǒng)腹腔鏡和NOTES手術(shù)之間的橋梁-NOSE的概念在2008年被Palanivelu等［6］提出，它主要是在傳統(tǒng)腹腔鏡操作的基礎(chǔ)上，將手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)自然腔道，如肛門、陰道、結(jié)腸等取出［7］，從而避免了供標(biāo)本取出的額外的腹壁切口，減小了皮膚疤痕，對(duì)于疤痕體質(zhì)的人來(lái)說(shuō)更是一種福音。NOSE手術(shù)巧妙地結(jié)合了NOTES手術(shù)的“無(wú)疤”理念和腹腔鏡手術(shù)良好的操作性及可行性，目前臨床上已有較多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為在術(shù)前謹(jǐn)慎評(píng)估結(jié)直腸腫瘤患者的基礎(chǔ)上，選擇合適的病人行NOSE手術(shù)是完全安全可行的［8-12］。

一、NOSE手術(shù)的分類

臨床上根據(jù)標(biāo)本取出的不同途徑將NOSE手術(shù)分為經(jīng)胃標(biāo)本取出術(shù)、經(jīng)膀胱標(biāo)本取出術(shù)、經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)和經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)等，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于結(jié)直腸腫瘤患者來(lái)說(shuō)經(jīng)肛或經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)更為實(shí)用［13］，在臨床上也更為常見(jiàn)。

（一）經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)

經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)主要用于腫瘤較大、經(jīng)肛取出困難的女性患者，由于陰道血供豐富、傷口愈合快且其特有的彈性特點(diǎn)，近年來(lái)已被較多地用于結(jié)腸腫瘤手術(shù)中［14-15］。2008年P(guān)alanivelu等［6］報(bào)道了7例成功經(jīng)陰道標(biāo)本取出的直腸結(jié)腸切除術(shù)，認(rèn)為標(biāo)本的長(zhǎng)度對(duì)于經(jīng)陰道取出術(shù)來(lái)說(shuō)并沒(méi)有多大的挑戰(zhàn)。但由于不同女性之間的個(gè)體差異，迄今為止對(duì)于經(jīng)陰道取出的標(biāo)本體積限制尚無(wú)定論。在Park等［12］的研究中，最小徑超過(guò)5 cm的腫瘤被認(rèn)為是經(jīng)陰道取出的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。而在Brughardt等［16］和Wilson等［17］的研究中，經(jīng)陰道取出的右半結(jié)腸腫瘤直徑最大可至8 cm。因此做好嚴(yán)格的術(shù)前患者評(píng)估十分重要。

另外經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)也并非完美的手術(shù)，以下幾點(diǎn)限制了它在臨床上的廣泛應(yīng)用：（1）適用人群狹窄，手術(shù)對(duì)象僅限于女性，且對(duì)于生育期、青少年或無(wú)性生活女性并不一定適用［9］；（2）該種術(shù)式一般在陰道后穹窿作一長(zhǎng)約3 cm～4 cm橫向切口，額外損傷了與手術(shù)目的不相干的內(nèi)臟器官，可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；（3）技術(shù)難度大，直腸子宮陷凹的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，操作過(guò)程中容易損傷鄰近的臟器［18］，因此臨床醫(yī)生需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期。

此外在進(jìn)行經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)前需要明確以下手術(shù)禁忌證：腫瘤太大預(yù)計(jì)無(wú)法通過(guò)后穹窿切口，嚴(yán)重盆腔粘連，既往子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎病史，生育年齡，患者拒絕該種術(shù)式［12］。

（二）經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)

經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)在臨床上會(huì)更受醫(yī)生與患者的偏愛(ài)，因?yàn)樗鼮闃?biāo)本取出提供了最直接的解剖途徑，且無(wú)性別的局限，可作為左半結(jié)腸或直腸腫瘤的首選手術(shù)方式［19］。Leung等［20］在2013年首次報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)中及術(shù)后的近期效果、并發(fā)癥等進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為其可減低患者術(shù)后疼痛程度、降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，而在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面兩者無(wú)顯著差異。Franklin等［21］早在2000年就有報(bào)道成功完成了50例Ⅲ期結(jié)直腸癌的經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)，經(jīng)過(guò)3～75個(gè)月的隨訪認(rèn)為該術(shù)式的長(zhǎng)期效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)類似，其3年和5年生存率分別為54.5%和38.5%。

2014年Hisada等［3］也做了類似的回顧性分析，在得到相同的結(jié)論的同時(shí)，他們還總結(jié)了直腸癌經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)的適應(yīng)證：（1）腫瘤原發(fā)灶位于乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端至直腸上段；（2）腫瘤直徑小于5 cm；（3）術(shù)前CT評(píng)估腫瘤未侵犯漿膜層；（4）幾乎無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）沒(méi)有肥大的直腸系膜，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）小于30 kg/m2。Zhang等［10］的報(bào)道對(duì)于BMI的標(biāo)準(zhǔn)也有不同，他們認(rèn)為BMI大于28 kg/m2的患者由于內(nèi)臟脂肪較多，極易造成經(jīng)肛取出標(biāo)本的失敗，故不推薦行經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)。而他們?cè)诹硪豁?xiàng)研究中對(duì)可行該術(shù)式的腫瘤直徑也做了最大不超過(guò)6 cm的限制［22］。而國(guó)內(nèi)周海濤等［23］的研究認(rèn)為可考慮行經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)的結(jié)直腸腫瘤患者需符合以下幾點(diǎn)：（1）距肛5 cm～30 cm的結(jié)直腸腫瘤；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查如CT、MRI或內(nèi)鏡超聲等提示腫瘤未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；（3）腫瘤直徑不超過(guò)6 cm；（4）BMI不超過(guò)28 kg/m2；（5）術(shù)前評(píng)估認(rèn)為患者可耐受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。但由于以上適應(yīng)證和禁忌證均是由各個(gè)手術(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所得，尚缺乏完全統(tǒng)一的意見(jiàn)和建議，有待日后臨床上進(jìn)一步的研究與實(shí)踐來(lái)明確，目前暫時(shí)根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者腫瘤大小和位置、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肥胖程度、肛門和直腸是否狹窄等因素術(shù)前綜合評(píng)估后做出術(shù)式的選擇，當(dāng)然不排除術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)確導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)行經(jīng)陰道或經(jīng)腹壁小切口取出標(biāo)本的可能。

二、NOSE手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

臨床上目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道了結(jié)直腸腫瘤行NOSE手術(shù)的可行性和安全性［12，19，24-28］。Wolthuis等［28］在2011年發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述，其中包含了6個(gè)研究94個(gè)病人，通過(guò)收集、分析每個(gè)研究納入的病人的一般情況如BMI、腫瘤大小或分期等和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)長(zhǎng)、肛門功能恢復(fù)情況等，他們得出結(jié)論，認(rèn)為左半結(jié)腸切除術(shù)后行NOSE手術(shù)安全可行，但同時(shí)建議臨床上需進(jìn)一步為該項(xiàng)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化努力。

此外，Ma等［29］在2015年還發(fā)表了一篇薈萃分析，通過(guò)搜索、研究各個(gè)比較NOSE與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道后認(rèn)為，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，NOSE手術(shù)能明顯減少住院時(shí)間，加速術(shù)后恢復(fù)，尤其在減輕術(shù)后疼痛及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面其優(yōu)勢(shì)更為明顯，且該術(shù)式還兼具了良好的美容效果，而在醫(yī)患最關(guān)心的無(wú)病生存期（disease free survival，DFS）方面兩者無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故該術(shù)式在臨床上安全可行，同時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯。

2015年Maria等［30］還比較了直腸癌患者經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡的短期療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等都類似于傳統(tǒng)腹腔鏡，而在手術(shù)時(shí)間方面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。這與大多數(shù)研究得出的結(jié)論都不盡相同，過(guò)去有大量文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)相比于傳統(tǒng)腹腔鏡而言，雖不增加總的手術(shù)時(shí)間［20，31-32］，但也無(wú)法明顯縮短其手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。而Maria等之所以能得到如此神奇的結(jié)論，主要是因?yàn)樗麄冊(cè)谛g(shù)中合理分配了各個(gè)手術(shù)醫(yī)生的任務(wù)，腹部與會(huì)陰部手術(shù)由兩組手術(shù)團(tuán)隊(duì)分別同時(shí)進(jìn)行，從而減少了手術(shù)時(shí)間［30］。當(dāng)然，由于經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)的過(guò)程更為復(fù)雜，也有報(bào)道指其延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間［33-34］。手術(shù)醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備、患者個(gè)人條件等都將影響手術(shù)時(shí)間，故不可一概而論。

三、NOSE手術(shù)在實(shí)踐中的顧慮及解決方案

目前就NOSE手術(shù)而言，臨床上最大的顧慮就是感染風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤的預(yù)后。在該手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，比如腹腔內(nèi)切開(kāi)腸管、吻合器抵釘座經(jīng)肛進(jìn)入腹腔等操作，都某種程度上違背了手術(shù)無(wú)菌操作的要求，勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此一系列解決這一問(wèn)題的方案出爐，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，手術(shù)結(jié)束前碘伏水進(jìn)行腹腔沖洗等等［35］，同時(shí)常規(guī)置入腹腔引流管能防止盆腔、腹腔積液，降低腹內(nèi)感染可能［8］。通過(guò)采取上述措施，目前的研究證實(shí)NOSE手術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可以將感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低［8，20，34］。

又如經(jīng)肛標(biāo)本取出術(shù)中，直接通過(guò)直腸取出標(biāo)本，若標(biāo)本體積過(guò)大，可能造成直腸壁撕裂及損傷肛門括約肌功能，同時(shí)標(biāo)本取出過(guò)程中對(duì)惡性腫瘤的擠壓也可能導(dǎo)致腫瘤在直腸及腹腔內(nèi)的種植，那對(duì)于腫瘤的預(yù)后是否會(huì)有影響？Wang等［36］在對(duì)NOSE術(shù)后患者長(zhǎng)達(dá)10～37個(gè)月的隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有一例患者出現(xiàn)陰道或肛門的功能性障礙。Kim等［33］的報(bào)道也證實(shí)結(jié)直腸癌患者行NOSE手術(shù)后的3年DFS與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)后無(wú)明顯差異。Denost等［37］的研究在對(duì)患者進(jìn)行5年的隨訪后也得出了類似的結(jié)論，NOSE手術(shù)后的總生存期與DFS均無(wú)異于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)后。這樣的結(jié)果主要得益于臨床上采取了一系列措施防止醫(yī)源性腫瘤種植、播散和肛門損傷，如標(biāo)本取出過(guò)程中的經(jīng)肛內(nèi)鏡輔助操作［38］、無(wú)菌標(biāo)本袋和切口保護(hù)套的使用、自制套管的使用等等［2］。另外，經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本對(duì)于低位直腸癌患者來(lái)說(shuō)也不失為一個(gè)不錯(cuò)的選擇［39］。

NOSE手術(shù)還存在著術(shù)中無(wú)法經(jīng)肛或經(jīng)陰道將標(biāo)本取出的風(fēng)險(xiǎn)，只能臨時(shí)改變手術(shù)方式，中轉(zhuǎn)行經(jīng)腹壁小切口標(biāo)本取出術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)等。術(shù)前腹部CT和MRI對(duì)腫瘤大小和位置等的評(píng)估、患者肥胖程度、BMI等的綜合考量可以一定程度上減少此風(fēng)險(xiǎn)。Mehmet等［40］還提出了一種可以減小標(biāo)本體積的方式，由于大多數(shù)無(wú)法通過(guò)自然腔道的標(biāo)本主要是由于其肥大的腸系膜，那么在腹內(nèi)將腸系膜與腸段分離就可以明顯縮小標(biāo)本體積，提高NOSE的成功率。由于這種方式在一定程度上違背了無(wú)瘤原則，故若此分離過(guò)程不是在一個(gè)隔離袋中進(jìn)行或分離后操作區(qū)域不進(jìn)行碘伏沖洗則不推薦使用此方法。Mehmet等［40］報(bào)道的這例病患在使用該方法減小標(biāo)本體積后成功完成了經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)，并在隨訪的7個(gè)月時(shí)間里未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的征象。由于目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明這一方式的可行性，故日后仍需多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步明確其實(shí)用性和安全性。

對(duì)于經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)來(lái)說(shuō)還需要重點(diǎn)考慮的一點(diǎn)是NOSE手術(shù)對(duì)性功能的影響。Park等［12］認(rèn)為標(biāo)本取出切口位于陰道后穹窿，距離陰道口位置較遠(yuǎn)，不會(huì)影響到陰道的敏感度，故性功能障礙的發(fā)生概率很低。

四、NOSE手術(shù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用展望

對(duì)于NOSE手術(shù)的安全性和可靠性，臨床上仍然需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持，仍需更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)排除我們的顧慮。

由于NOSE手術(shù)在臨床上的應(yīng)用還處于探索期，在該種術(shù)式的推廣過(guò)程中還有許多困難需要我們克服，其在技術(shù)層面上還沒(méi)有完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化，多種多樣的手術(shù)步驟存在于醫(yī)療過(guò)程中，故我們急需一套完美的參照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)限定NOSE手術(shù)的開(kāi)展，比如制定統(tǒng)一的適應(yīng)證和禁忌證；NOSE手術(shù)尚缺乏特有的操作平臺(tái)或醫(yī)療設(shè)備，因此臨床急需特有的輔助器械的發(fā)明制造，用一套合理的器械設(shè)備來(lái)更好地為NOSE手術(shù)服務(wù)。所以在目前的醫(yī)療過(guò)程中我們不可盲目地選擇某種手術(shù)，需綜合考慮患者個(gè)人因素、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)生自身能力等各方面條件，綜合評(píng)估后方可作出謹(jǐn)慎的決定。

當(dāng)然，如今NOSE手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤的治療中占據(jù)了越來(lái)越重要的位置，也越來(lái)越廣泛地被醫(yī)患所接納，相信在不久的將來(lái)，隨著臨床上更多更深入的研究，NOSE手術(shù)將會(huì)呈現(xiàn)出更完美的姿態(tài)［41］。微創(chuàng)理念的終極目標(biāo)就是“完全無(wú)疤”的手術(shù)，有了NOSE的成功實(shí)施與推廣，相信必將為日后“純粹”的NOTES手術(shù)的發(fā)展奠定重要的基礎(chǔ)，微創(chuàng)功能外科必將創(chuàng)造新的神話。

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Laparoscopic surgery with natural orifice specimen extraction for colorectal tumour

Ma Feixia1,Zhang Suzhan2.1Department of Breast Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhejiang TCM University,Zhejiang 310006,China;2Department of Surgical Oncology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University,Zhejiang 310009,China

Zhang Suzhan,Email:zhangscy@tom.com

With the development of science and technology,minimally invasive surgery has been a most important way for colorectal tumor.Nowadays doctors and patients both demand more and more in surgery.They not only pay attention to whether the tumor is completely resected but also take post-operation life quality into consideration.As a result,surgery with natural orifce specimen extraction(NOSE)becomes popular and its appearance starts a new era in operation of colorectal tumor.Combined with related researches and reports in recent years,this article will summarize the present and future of applying NOSE in surgery of colorectal tumor.

Colorectal neoplasms;Laparoscopes;Natural orifce specimen extraction

2016-05-19）

（本文編輯：關(guān)旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.011

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科1；310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科2

張?zhí)K展，Email：3090103946@zju.edu.cn

馬飛霞,張?zhí)K展.經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)直腸腫瘤手術(shù)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):507-511.