Ⅰ期結(jié)直腸癌局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移18例患者的臨床病理特征分析

汪毅王杰許東奎劉騫

?論著?

Ⅰ期結(jié)直腸癌局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移18例患者的臨床病理特征分析

汪毅1王杰1許東奎1劉騫2

目的探討早期結(jié)直腸癌復發(fā)與轉(zhuǎn)移的高危因素、診斷與治療現(xiàn)狀，以期改善預后。方法回顧性總結(jié)2005年3月至2008年5月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院收治的18例Ⅰ期、無脈管瘤栓與神經(jīng)侵犯但出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者臨床病理資料。結(jié)果18例Ⅰ期局部復發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中，男性12例（66.7%），女性6例（33.3%），術前便血15例（83.3%），無體重減輕11例（64.7%），T1腫瘤2例（11.1%），T2腫瘤16例（88.9%），局部復發(fā)7例（38.9%），遠處轉(zhuǎn)移9例（50.0%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（11.1%）。11例患者（61.11%）的復發(fā)與轉(zhuǎn)移沒有臨床癥狀。復發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為57.6個月。結(jié)論Ⅰ期結(jié)直腸癌患者必須常規(guī)進行定期復查，要重視復發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期癥狀。

結(jié)直腸腫瘤；診斷；復發(fā)與轉(zhuǎn)移；高危因素

局部復發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療主要的難點，與病人生存期密切相關。腫瘤分期是最重要的預后因素，決定了治療策略與治療效果。約25%的直腸癌為Ⅰ期（T1或T2，N0）［1］，這些病人的標準治療方式為手術后觀察，術后復發(fā)率很低，為4%～16%。輔助治療或新輔助治療并不能改善這些病人的無病生存率和總體生存率［2］。因此，重視I期直腸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的早期病狀，定期復查至關重要。本文報道18例Ⅰ期結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移的臨床特征，探討早期結(jié)直腸癌局部復發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移的診治經(jīng)驗。

資料與方法

一、一般資料

回顧性總結(jié)2005年3月至2008年5月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院收治的18例Ⅰ期、無脈管瘤栓與神經(jīng)侵犯但出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者臨床病理資料。所有患者均行直腸指診、纖維結(jié)腸鏡、高頻直腸內(nèi)超聲、盆腔CT或MRI等常規(guī)檢查，并對腫瘤大小及距肛緣的距離等進行估測。本研究通過中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院倫理委員會倫理審核，所有患者均簽署知情同意書。

入選標準：（1）所有入組患者均符合2010年《美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡（NCCN）結(jié)直腸癌臨床指南》；（2）TNM分期為T1或T2，N0，M0；（3）所有患者沒有進行術前新輔助治療。

排除標準：（1）術前CT或PET/CT發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移灶；（2）切緣陽性；（3）術后病理提示有神經(jīng)侵犯和脈管瘤栓。

二、分析指標

對18例Ⅰ期出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者進行回顧性分析。分析病人術前的臨床特征、術后病理特征、復發(fā)轉(zhuǎn)移后的臨床病理狀況及預后。TNM分期采用AJCC分期（第七版）。

結(jié) 果

一、患者臨床資料

選取2005年3月至2008年5月年間手術治療的T1/T2N0M0病例共254例，其中的18例無神經(jīng)侵犯和脈管瘤栓的患者術后出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。男性12例（66.7%），女性6例（33.3%），中位年齡61.5歲（49～84歲）。

二、術前特征

術前便血15例（83.3%），大便變形5例（31.3%），無大便變形11例（68.8%），體重減輕6例（35.3%），無體重減輕11例（64.7%）。所有病人的CA19-9在正常范圍內(nèi)，1例病人CEA超出正常范圍。腫瘤位于直腸16例（88.9%），降結(jié)腸2例（11.1%）。腫瘤最大直徑均值3.65 cm（2 cm～10 cm）。

腹會陰切除術（abdominoperineal resection，APR）8例（44.4%），低位前切除術（low anterior resection，LAR）5例（27.8%），局部切除（local excision，LE）3例（16.7%），左半結(jié)腸切除1例（5.6%），腸段及系膜楔形切除1例（5.6%）。

術后病理：高分化3例（16.7%），中分化11例（61.1%），高中分化3例（16.7%）。T1腫瘤2例（11.1%），T2腫瘤16例（88.9%）。所有病人無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠處轉(zhuǎn)移，所以均為Ⅰ期病人。1例病人術后進行了放療。

三、復發(fā)與轉(zhuǎn)移情況

1.復發(fā)位置：局部復發(fā)7例（原手術野1例，原局切處3例，吻合口復發(fā)3例）（38.9%），遠處轉(zhuǎn)移9例（肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移5例，腰椎轉(zhuǎn)移1例）（50.0%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（11.1%）。

2.復發(fā)與轉(zhuǎn)移時癥狀：11例病人（61.11%）的復發(fā)與轉(zhuǎn)移是在術后常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的，沒有臨床癥狀。有癥狀的病例8例：會陰部疼痛1例（5.6%），上腹不適1例（5.6%），腰疼伴右下肢疼痛1例（5.6%），便血3例（16.7%）（均為吻合口復發(fā)），肛門下墜、大便性狀改變1例（5.6%）。

3.復發(fā)與轉(zhuǎn)移發(fā)生時間：有癥狀的病例，因復發(fā)與轉(zhuǎn)移引起的癥狀發(fā)生中位時間為21.5個月（4～69個月）。

4.復發(fā)與轉(zhuǎn)移確診方式：穿刺活檢1例（5.6%），術后病理3例（16.7%），腸鏡病理活檢6例（33.3%），PET/CT檢查2例（11.1%），CT檢查5例（27.8%），支氣管鏡活檢1例（5.6%）

5.復發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶大小：復發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶最大徑均值3.16 cm（0.5～8.5 cm），其中2例無法確定病灶大小。

6.復發(fā)與轉(zhuǎn)移后治療：未治療2例（11.1%），放療3例（16.7%），化療4例（22.2%），手術聯(lián)合化療5例（27.8%）手術聯(lián)合放化療（5.6%），介入聯(lián)合射頻治療2例（11.1%），手術治療1例（5.6%）。

四、隨訪

所有患者隨訪到2016年8月，死亡6例（33.3%），存活12例（66.7%）。復發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為57.6個月（5～119個月）。

討 論

近年來，結(jié)直腸癌的治療取得了較大的進步，對于Ⅱ～Ⅲ期病人進行TME或CME手術及新輔助或輔助治療，降低了局部復發(fā)率，增加了生存期。然而，對于Ⅰ期病人并不推薦進行輔助治療，因為只有小部分病人術后出現(xiàn)復發(fā)。雖然輔助治療確實對一些早期病人有利，但是并不推薦不加區(qū)別地使用，因為，大部分病人受到了過度治療。因此，有多位作者研究了早期結(jié)直腸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素，對于存在有高危因素的病人進行輔助治療，控制早期結(jié)直腸癌復發(fā)轉(zhuǎn)移率［3］。本文排除了一些常見的早期結(jié)直腸癌的高危因素，如：脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯，這些患者常常不進行輔助治療，研究這些患者復發(fā)與轉(zhuǎn)移的狀況。

一、復發(fā)轉(zhuǎn)移前的臨床病理特征

與其他研究類似，出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌病人，男性高于女性。在男性盆腔要得到一個較寬的側(cè)切緣更難，意味著由于性別引起的差異可能與手術切除的范圍有關。在本研究中，沒有病人腫瘤切緣不凈。男性和女性在LE、LAR、APR的比例，淋巴結(jié)清掃范圍都一樣。所以，在本研究中，很難用這個理由來解釋男性預后更差。

本組病例中非根治性手術4例，其中3例行經(jīng)LE手術。另一例病人腫瘤位于降結(jié)腸，術前活檢病理：絨毛狀管狀腺瘤伴上皮中-重度不典型增生，進行腸段及系膜楔形切除，術后6個月PET/CT發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。LE手術一般要求腫瘤較小，表淺，限于黏膜肌層，無預后不良的病理因素如：印戒細胞癌、分化差及淋巴管侵犯［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，第一次手術不能進行根治性手術而進行LE手術切除腫瘤的病人，常常存在難以耐受根治性手術的原因。本研究有1個病例，伴發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、左側(cè)直疝、膀胱癌，超聲內(nèi)鏡檢查腫瘤位于固有肌層，腫瘤直徑2 cm，手術進行LE手術，術后病理為T2，術后6個月發(fā)現(xiàn)局切處復發(fā)。還有一些直腸癌病人，因為擔心大便改道，降低生活質(zhì)量，不愿意進行根治性手術。LE手術具有手術創(chuàng)傷小、風險低、能保肛、術后無性功能和泌尿功能障礙等多項優(yōu)點。與根治性手術相比較，LE手術的復發(fā)率更高［5］，術后要確認是否為治愈性治療，如果是非治愈性治療，術后應進行相應的輔助治療。

本組病例中，T2腫瘤16例（88.9%）。Patel等［6］認為T2是影響病人生存期的獨立預測因子。T2病變只進行LE，不進行放化療，其預后明顯差于根治性切除。以前的研究表明pT2結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（達到19.7%）高于pT1病變（5.6%），說明可能有未發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)受侵，影響患者的預后［7］。雖然本組病人無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們不能排除直腸周圍或盆腔淋巴結(jié)有我們沒有發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移的可能。無論如何，侵襲深度是一個重要的預測因子，T2直腸癌伴發(fā)其他預后不良因子，根治性手術（即APR或LAR）和/或輔助治療，加強局部控制，提高生存率。

本組病例均為Ⅰ期結(jié)直腸癌，無神經(jīng)侵犯與脈管瘤栓。從高危因素來講，男性病例復發(fā)轉(zhuǎn)移的病例較多，T2期病例較T1期多，與其它研究類似［3］。術前便血的病例較多，達到83.3%，是否是一個高危因素難以確定。總體來說，在本組病例中，很難通過術前資料分辨高危病例，知道哪些Ⅰ期病人可以在輔助治療中獲益。隨著腫瘤分子機制的研究進展，可以對腫瘤進行分子分析，促進腫瘤的個體化治療。

二、復發(fā)轉(zhuǎn)移后的臨床病理特征

從復發(fā)的位置來看，局部復發(fā)7例（38.9%）。3例LE手術的病人出現(xiàn)局切部位復發(fā)，3例LAR手術出現(xiàn)吻合口復發(fā)。對于LE手術或LAR術的病人，應該常規(guī)復查腸鏡。遠處轉(zhuǎn)移9例（肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移5例，腰椎轉(zhuǎn)移1例）（50.0%）。遠處轉(zhuǎn)移以肺、肝為主，所以，在早期結(jié)直腸癌病例的復查中仍然要重視肝臟和肺。

大部分病人的復發(fā)轉(zhuǎn)移是沒有癥狀，在常規(guī)復查中發(fā)現(xiàn)的，占61.11%，因此，常規(guī)的術后定期復查是相當重要的，不能因為是早期腫瘤，就對復查不重視。

有癥狀的病例，復發(fā)轉(zhuǎn)移的癥狀常常無明顯特異性，常常導致誤診。本組病例中，局部復發(fā)被誤診為炎癥，肝轉(zhuǎn)移引起的肝區(qū)疼痛自認為是心臟病，肺轉(zhuǎn)移被誤診為原發(fā)性肺癌。復發(fā)轉(zhuǎn)移后的癥狀與復發(fā)轉(zhuǎn)移的部位有關，吻合口復發(fā)常常出現(xiàn)便血，骨轉(zhuǎn)移有骨痛。因此，對于早期結(jié)直腸癌術后，要密切注意復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，有可疑癥狀，進行相關檢查進行確診。本組中，復發(fā)轉(zhuǎn)移有癥狀的病例，癥狀出現(xiàn)的中位時間是21.5個月，癥狀出現(xiàn)最早的病例是術后4個月，因此，即使是早期病例，術后出現(xiàn)的癥狀，要常規(guī)首先排除復發(fā)與轉(zhuǎn)移，再考慮其他疾病。

由于是早期結(jié)直腸癌，在長期的復查隨訪中，很多病人甚至醫(yī)生也會忽視復發(fā)轉(zhuǎn)移。在本組病例中，復發(fā)轉(zhuǎn)移時無癥狀的病人，影像學發(fā)現(xiàn)病灶的中位時間為33.2月，確診復發(fā)轉(zhuǎn)移的中位時間為40.20個月。從影像學檢查發(fā)現(xiàn)病灶到確診有時會有較長間隔，導致治療的延誤。本組病例中一例病人，術后3月CT提示右側(cè)髂內(nèi)血管旁結(jié)節(jié)樣軟組織，懷疑淋巴結(jié)腫大，以后多次復查病灶大小變化不大，5年后右側(cè)髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)突然增大，并出現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，遂進行化療，43個月后死亡。

從復發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)方式來看，以CT和腸鏡為多見。應該說，在目前的復查中，CT是常規(guī)項目，在發(fā)現(xiàn)肝、肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。應針對每一個病人的具體病情，進行調(diào)整。LE手術的病人，應該重視局部復發(fā)的可能，尤其是出現(xiàn)便血的病人、大便習慣改變等癥狀以后。懷疑有復發(fā)或轉(zhuǎn)移應及時進行針對性檢查，予以確診。

復發(fā)轉(zhuǎn)移后很難進行根治性手術。復發(fā)轉(zhuǎn)移后，很多病人已經(jīng)不是局限性病變，如肝、肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合進行根治性手術。在本組病例中能進行根治性手術的病例主要是原來進行LE手術的病人，或第一次手術為LAR手術出現(xiàn)吻合口復發(fā)的病人。復發(fā)轉(zhuǎn)移后的病例，進行積極治療，患者的生存期也是不錯的，在本組病例復發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為57.6個月（5～119個月）。

綜上所述，Ⅰ期結(jié)直腸癌，沒有脈管瘤栓與神經(jīng)侵犯，沒有術后輔助治療的指征，但是仍有復發(fā)與轉(zhuǎn)移的可能性，定期復查是不可少的，要重視復發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期癥狀，進行積極干預，病人即使出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移，也可取得較好預后。

[1]Blumberg D,Paty PB,Picon AI,et al.Stage I Rectal Cancer:Identification of High-Risk Patients[J].J Am Coll Surg,1998,186(5):574-580.

[2]Huh JW,Chang HK,Hyeong RK,et al.Oncologic outcomes of pathologic stage I lower rectalcancer with or without preoperative chemoradiotherapy:Are they comparable?[J].Surgery,2011,150(5):980-984.

[3]Cihan S,Kucukoner M,Ozdemir N,et al.Recurrence Risk and Prognostic Parameters in Stage I Rectal Cancers[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(13):5337-5341.

[4]Blackstock W,Russo S,Suh W,et al.ACR Appropriateness Criteria:Local Excision in Early-Stage Rectal Cancer[J].Curr Probl Cancer,2010,34(3):193-200.

[5]Peng JJ,Chen W,Venook AP,et al.Long-Term Outcome of Early-StageRectal Cancer Undergoing StandardResection and Local Excision[J].Clinical Colorectal Cancer,2011,10(1):37-41.

[6]Patel SA,Chen YH,Hornick JL,et al.Early stage rectal cancer:clinical and pathologic prognostic markers of time to local recurrence and overall survival after resection[J].Dis Colon Rectum,2014,57(4):449-459.

[7]Chok KS,Law WL.Prognostic factors affecting survival and recurrence of patients with pT1 and pT2 colorectal cancer[J].World J Surgery,2007,31(7):1485-1490.

Analysis of 18 cases of Stage I colorectal cancer:before and after local relapse and distant metastasis

Wang Yi1,Wang Jie1,Xu Dongkui1,Liu Qian2.1Department of VIP;2Department of Colorectal Surgery,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

Liu Qian,Email:fcwpumch@163.com

ObjectiveTo discuss the high-risk factor,diagnosis and treatment of the relapse of stage I(T1-T2)colorectal cancer.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical and pathological factors of 18 cases stage I(T1～T2)colorectal cancer from March 2005 to May 2008 at Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences,all the 18 cases were without high-risk features such as lymphovascular invasion,perineural invasion.ResultsAmong the 18 patients,12(66.7%)were males and 6(33.3%)were females.Before operation,15 patients had hemafecia,and 7 patients lost weight.Final histology revealed 2(11.1%)lesions to be T1 and 16(88.9%)T2 cancers.7 patients(38.9%)had local recurrence ,and 9 patients(50.0%)had distant metastases,while 2 cases(11.1%)had lymph nodes metastases.After relapse,11 cases(61.11%)had no symptoms.Among these patients,the mean overall survival was 57.6 months.Conclusions Regular postoperative surveillance in stage I colorectal cancer is very important.It′s necessary to pay attention to their early symptoms after relapse.Early diagnosis,active treatment could potentially lead to an improvement in outcome.

Colorectal neoplasms;Diagnosis;Local relapse and distant metastasis;High risk factor

2016-09-11）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.010

100021北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院VIP病房1；結(jié)直腸外科2

劉騫，Email：fcwpumch@163.com

汪毅,王杰,許東奎,等.Ⅰ期結(jié)直腸癌局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移18例患者的臨床病理特征分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):503-506.