慢傳輸型便秘外科治療的主要術(shù)式及療效

李迪夫 劉銅軍

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慢傳輸型便秘外科治療的主要術(shù)式及療效

李迪夫 劉銅軍

【摘要】近年來(lái)，便秘的發(fā)病率呈緩慢上升趨勢(shì)。然而，國(guó)際上對(duì)于慢傳輸型便秘的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理尚未完全認(rèn)清。雖然經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的內(nèi)科保守治療能夠暫時(shí)緩解便秘癥狀，但不能從根本上解決慢傳輸型便秘的問(wèn)題。手術(shù)可能是最終而有效的治療慢傳輸型便秘的方法。現(xiàn)階段，治療慢傳輸型便秘的主要術(shù)式有：全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)和末端回腸造口術(shù)等。本文主要介紹這幾種術(shù)式及其療效。

【關(guān)鍵詞】便秘； 治療； 外科手術(shù)

隨著人們生活節(jié)奏加快、膳食纖維的攝入比例減少、精神、心理和社會(huì)因素的影響，近年來(lái)，便秘的發(fā)病率呈緩慢上升趨勢(shì)，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方國(guó)家便秘的發(fā)病率在2%～27%［1］，韓國(guó)便秘的平均發(fā)病率在16.5%［2］，而我國(guó)的功能性便秘的發(fā)病率約為10%～15%，其中慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）占功能性便秘45.5%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病率的不同取決于其對(duì)便秘的定義。功能性便秘是以持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為表現(xiàn)的腸道功能性疾病。參照2006年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［3］，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1. 應(yīng)包括以下兩個(gè)或以上癥狀：1）至少25%的排便為硬糞塊；2）至少25%的排便有努掙；3）至少25%的排便有不完全排空感；4）至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；5）至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；6）每周排便少于3次；2. 不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)；3. 不符合IBS（腸易激綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷前至少半年中近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。

慢傳輸型便秘最早由Proton和Lennard-Joners于1986年提出，經(jīng)過(guò)近三十年的認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為慢傳輸型便秘是一類以腸道內(nèi)糞便的傳輸過(guò)程慢為主要特點(diǎn)的頑固性功能性便秘，以育齡期婦女為多見(jiàn)。其主要臨床特征是長(zhǎng)期便次少，3天以上排便1次，甚至6～10天/次，或者無(wú)便意，糞便干硬，排便費(fèi)力，還可合并腹脹、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀，癥狀頑固，治療棘手。

目前，國(guó)際上對(duì)于慢傳輸型便秘的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理尚未完全認(rèn)清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與不良的飲食及排便習(xí)慣、腸神經(jīng)系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、藥源性因素、胃腸調(diào)節(jié)肽和間質(zhì)細(xì)胞功能異常、精神或心理障礙、系統(tǒng)性疾病和患者自身生理環(huán)境改變等因素有關(guān)。近年來(lái)，對(duì)胃腸調(diào)節(jié)肽的研究較多，與STC有關(guān)的胃腸調(diào)節(jié)肽主要包括血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、一氧化氮合酶、P物質(zhì)、生長(zhǎng)抑素等，這些抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)可以通過(guò)改變腸道平滑肌的功能狀態(tài)而產(chǎn)生便秘。

目前，對(duì)于慢傳輸型便秘的診斷包括如下：①患者長(zhǎng)期便次明顯減少（大于3日排便1次）、便意感減弱、腹脹、食欲減弱及長(zhǎng)期服用瀉藥或輔助排便；②患者一般查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的功能性便秘診斷；③結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)提示結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)；④直腸指診、纖維結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸排除結(jié)直腸及肛門器質(zhì)性病變；⑤排糞造影及肛管直腸功能測(cè)定、肌電圖檢查排除存在出口梗阻型便秘。

STC的治療首選內(nèi)科保守治療，包括以下：1. 一般性治療：如合理飲食，多飲水，適當(dāng)多進(jìn)食含膳食纖維的食物，改善生活方式，加強(qiáng)排便生理教育，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，增加運(yùn)動(dòng)，調(diào)整心理狀態(tài)，建立正常的排便反射等；2. 藥物治療：主要是一些西藥瀉劑和中成藥緩瀉劑通過(guò)改善消化道癥狀來(lái)治療便秘。根據(jù)瀉藥的作用機(jī)制，大致可分為容積性瀉藥（如膳食纖維制劑，小麥纖維素、商品名：非比麩）、滲透性瀉藥（如聚乙二醇4000、乳果糖）、刺激性瀉藥（如蒽醌和二苯甲烷類，番瀉葉及蘆薈）、潤(rùn)滑性瀉藥（如甘油、蜂蜜、液體石蠟）、直腸導(dǎo)瀉藥（如太寧栓、開(kāi)塞露）、胃腸動(dòng)力藥（如西沙比利）、復(fù)合性瀉藥（車前番瀉顆粒）；3. 針灸理療，主要通過(guò)改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)，有毫針刺法、電針療法、艾灸療法、埋線療法、耳穴療法、腹針及靈龜八法等；4. 精神心理治療：對(duì)合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者給予心理治療、認(rèn)知治療等，使其充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘癥狀的重要性，對(duì)合并有明顯心理障礙的患者可予抗抑郁焦慮藥物治療，對(duì)嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科介紹專科治療；5. 生物反饋治療：是一種基于行為醫(yī)學(xué)的新興的生物治療方法，具有相對(duì)非侵入性、易耐受、費(fèi)用低、可在門診治療、治療過(guò)程簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道的生物反饋治療便秘的癥狀改善率為44%～100%［4］。近幾年幾乎所有的研究方法表明，生物反饋治療便秘優(yōu)于對(duì)照組。但是，生物反饋治療慢傳輸型便秘的療效明顯低于其對(duì)出口梗阻型便秘的療效。由于目前對(duì)于生物反饋治療便秘如何改變腸道功能的機(jī)制仍然知之甚少，對(duì)其適應(yīng)證、禁忌證、治療方法、影響因素、療程等方面仍存在一定爭(zhēng)議，且費(fèi)用昂貴，臨床推廣較難；6. 其它治療方法：最近幾年有文獻(xiàn)報(bào)道益生菌能改善慢性便秘的癥狀。

雖然經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的內(nèi)科保守治療能夠暫時(shí)緩解便秘癥狀，但都不能從根本上解決慢傳輸型便秘［5］。長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用瀉藥副作用多，尤其是長(zhǎng)時(shí)間使用刺激性瀉劑會(huì)造成結(jié)腸黑變病，可致短暫的、劑量相關(guān)的結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞的凋亡。并且，經(jīng)過(guò)大量的臨床資料證明，保守治療僅能暫時(shí)性緩解癥狀，遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，就目前而言，手術(shù)可能是最終而有效的治療STC的方法。

由于手術(shù)是一種不可逆的、具有一定風(fēng)險(xiǎn)且對(duì)癥治療方法。因此，對(duì)采用手術(shù)治療STC的病人需嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證，手術(shù)適應(yīng)癥包括如下［6］：1. 符合羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2. 兩次或兩次以上結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)（一般大于72小時(shí)），且胃及小腸傳輸功能無(wú)明顯障礙；3. 經(jīng)非手術(shù)治療1年以上，或更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)效，或好轉(zhuǎn)后又反復(fù)發(fā)作的，且病程在3～5年以上；4. 排除肛門、直腸、結(jié)腸的器質(zhì)性病變；5. 排除合并出口梗阻型便秘和便秘型腸易激綜合征；6. 臨床上無(wú)明顯焦慮、憂郁及精神異常；7. 患者較痛苦，嚴(yán)重影響正常的生活和學(xué)習(xí)，強(qiáng)烈要求手術(shù)者。

自1908年首次提出經(jīng)腹行結(jié)腸切除術(shù)或結(jié)腸轉(zhuǎn)流術(shù)治療慢性頑固性便秘獲得成功以來(lái)，經(jīng)過(guò)百年間無(wú)數(shù)學(xué)者的臨床實(shí)踐，為慢性頑固性便秘提供了豐富有效的治療手段。對(duì)于STC的外科治療，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了多種新術(shù)式，并對(duì)其療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。現(xiàn)階段，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，治療STC的主要術(shù)式有：全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除盲直腸吻合術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)、末端回腸造口術(shù)等。本文介紹幾種主要術(shù)式及其療效。

一、結(jié)腸次全切除術(shù)

結(jié)腸次全切除術(shù)根據(jù)是否保留回盲部分為兩大類：1. 保留回盲瓣、盲腸及部分升結(jié)腸的結(jié)腸次全切除術(shù)：常用的腸道重建方式有升結(jié)腸直腸吻合或盲腸直腸吻合術(shù)。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)近十年來(lái)治療STC的文獻(xiàn)報(bào)道［7］，結(jié)腸次全切除升或盲、直腸吻合術(shù)是國(guó)內(nèi)采用率最高的一種術(shù)式，被認(rèn)為是較理想的治療STC的術(shù)式。2. 保留遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸的結(jié)腸次全切除術(shù)，即切除盲腸至乙狀結(jié)腸中下段，行回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ISA）。其中，盲腸直腸吻合按照腸管吻合方式區(qū)分，又可分為順蠕動(dòng)盲直腸吻合和逆蠕動(dòng)盲直腸吻合。順蠕動(dòng)盲直腸吻合即以升結(jié)腸與直腸端端吻合，而逆蠕動(dòng)盲直腸吻合則以盲腸底部于直腸上端行端端或端側(cè)吻合。順蠕動(dòng)最初由Lillehei等［8］提出并應(yīng)用于臨床，具體還包括多種不同的盲腸旋轉(zhuǎn)及吻合方式，但都不能完全避免因回盲部血管旋轉(zhuǎn)而引起盲腸血運(yùn)障礙的可能［9］。而逆蠕動(dòng)基于認(rèn)識(shí)到順蠕動(dòng)的不足，最初由意大利學(xué)者Sarli于1992年創(chuàng)立并應(yīng)用于臨床，Sarli等［10］報(bào)道采用該術(shù)式的病人術(shù)后一個(gè)月平均排便次數(shù)為2.2次/d，1年后平均排便次數(shù)為1.3次/d，無(wú)1例病人需繼續(xù)使用瀉劑，病人對(duì)手術(shù)滿意率為100%。國(guó)內(nèi)陳紅躍等［11］對(duì)14例行順蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)和11例逆蠕動(dòng)行盲直腸吻合術(shù)治療STC的療效對(duì)比認(rèn)為，逆蠕動(dòng)術(shù)可明顯減少近期（1個(gè)月）患者每日的排便次數(shù)，較順蠕動(dòng)術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)，術(shù)后1年逆蠕動(dòng)術(shù)較順蠕動(dòng)術(shù)明顯改善患者的大便性狀，逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)可減輕術(shù)后不良反應(yīng)、提高患者生活滿意度等方面具有臨床實(shí)用價(jià)值。

結(jié)腸次全切除、升或盲直腸吻合術(shù)一般采用保留回盲結(jié)合部以上約5～10 cm升結(jié)腸，直腸離斷處在骶骨岬下方與直腸腹膜返折之間，可切除上1/3的直腸，行盲腸或升結(jié)腸直腸吻合。對(duì)于回盲部和升結(jié)腸的保留長(zhǎng)度是否影響患者術(shù)后腹痛、腹脹的頻率目前仍不清楚，且缺乏保留回盲部以上長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)。江從慶等［12］認(rèn)為結(jié)腸次全切除升或盲、直腸吻合術(shù)保留回盲結(jié)合部以上約7～10 cm升結(jié)腸最佳。而魏東等［13］認(rèn)為結(jié)腸次全切除、逆蠕動(dòng)盲直腸吻合手術(shù)保留回盲部不在于保留的長(zhǎng)度，而在于保留回盲瓣本身的功能，保留回盲部不宜過(guò)長(zhǎng)，推薦保留自回盲瓣上緣向上2～3 cm升結(jié)腸。

由于保留了可吸收糞便中的水分、電解質(zhì)、膽鹽及維生素B12的末端回腸和回盲部以及可控制回腸內(nèi)容過(guò)快流入盲腸的回盲瓣。因此，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)［12］：1. 回盲瓣具有括約肌的特征，可防止盲腸內(nèi)容物返流，并可改善術(shù)后腹瀉等癥狀；2. 保留的盲腸及部分升結(jié)腸可能起到類似儲(chǔ)袋的功能，對(duì)排便有緩沖作用，可緩解術(shù)后近期腹瀉，效果明顯；3. 療效可靠，術(shù)后良好的控便能力和更高的生活質(zhì)量評(píng)分顯示了該術(shù)式的療效；4. 吻合口張力小，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低。目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道中僅一例與手術(shù)相關(guān)的吻合口瘺發(fā)生；5. 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低。通過(guò)用盲腸填充盆腔從而避免小腸襻的嵌頓，減少了術(shù)后小腸梗阻發(fā)生的可能。但該術(shù)式也存在一系列術(shù)后并發(fā)癥，如：1. 由于保留了部分升結(jié)腸及盲腸，存在便秘復(fù)發(fā)及盲腸擴(kuò)張的可能性。Feng等［14］報(bào)道，盲腸直腸吻合術(shù)用于治療STC，在術(shù)后12個(gè)月便秘復(fù)發(fā)率可高達(dá)26.8%；2. 術(shù)后存在不同程度的腹瀉及肛門失禁；3. 小腸梗阻發(fā)生率比同級(jí)別的開(kāi)腹手術(shù)高。有學(xué)者認(rèn)為小腸梗阻是由于小腸存在慢傳輸導(dǎo)致的一種假性腸梗阻，但更多的學(xué)者認(rèn)為是手術(shù)所致的并發(fā)癥；4. 術(shù)后更多的不適主訴（如腹痛、腹脹），江從慶等［15］報(bào)道術(shù)后腹痛和腹脹發(fā)生率為17.6%（3/17）和23.5%（4/17）。

結(jié)腸次全切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ISA）可降低術(shù)后腹瀉和腸梗阻的發(fā)生率。Feng等［14］報(bào)道了45例ISA治療結(jié)腸STC的良好療效，術(shù)后1年大便每周平均15.5次，3例需用瀉劑，1例需灌腸，3例發(fā)生小腸梗阻，2例腹瀉。1例肛門失禁。一些學(xué)者認(rèn)為IAS增加了術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的概率，導(dǎo)致50%病人術(shù)后需改行結(jié)腸全切除術(shù)。因此，該術(shù)式在臨床工作及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中較少選用和報(bào)道。

二、全結(jié)腸切除術(shù)

全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)（ileorectal anastomosis，IRA）即切除從回腸末端至直腸上端范圍內(nèi)的結(jié)腸，行回腸直腸吻合。若確定直腸是正常，則盡量保留直腸的完整性。若確定直腸也存在動(dòng)力障礙，則盡量少保留直腸。此術(shù)式適用于全結(jié)腸動(dòng)力障礙的STC患者。由于該術(shù)式切除了導(dǎo)致STC的大部分病灶，相對(duì)縮短了腸腔內(nèi)容物的運(yùn)輸時(shí)間，使更多的液性糞便進(jìn)入直腸，可明顯改善病人的排便困難癥狀。劉寶華等［7］指出近10年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道IRA治愈率，國(guó)內(nèi)為92.5%（75%～100%），國(guó)外為84.9%（65%～100%）。由于該術(shù)式術(shù)后長(zhǎng)期有效率高、手術(shù)徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，使該術(shù)式成為了最傳統(tǒng)有效的外科治療STC的術(shù)式，也作為國(guó)外最經(jīng)典的治療STC的術(shù)式［6-7，9］，一直被廣泛采用。

全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)治療STC方面有如下優(yōu)勢(shì)：1. 由于切除了全部結(jié)腸，縮短了腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)停留時(shí)間，減少了水分的吸收，緩解了大便干燥。因此，長(zhǎng)期有效率高。Ripetti V等［15］報(bào)道采用該術(shù)式后，幾乎所有病人排便困難癥狀得到改善。2. 較低的便秘復(fù)發(fā)率。Pluta等［16］報(bào)道有效率為70%～90%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%。但該術(shù)式的缺點(diǎn)是并發(fā)癥較多。常見(jiàn)有頑固性腹瀉、腸梗阻、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及大便失禁。根據(jù)劉寶華等［7］近十年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，IRA術(shù)后腸梗阻發(fā)生率：國(guó)內(nèi)為7.4%（9/121），國(guó)外為11.4%（31/272）。IRA術(shù)后腹瀉發(fā)生率：國(guó)內(nèi)為13.2% （16/121），國(guó)外2.6%（7/272）。Hassan等［17］報(bào)道發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后有30%的病人出現(xiàn)腹瀉，10%出現(xiàn)粘連性腸梗阻。Vaizey等［18］認(rèn)為該術(shù)式長(zhǎng)期有效率達(dá)90%，但有20%的病人術(shù)后出現(xiàn)腹瀉或控便失禁，需長(zhǎng)期服用止瀉劑控制排便次數(shù)。

三、全結(jié)腸直腸切除術(shù)

該術(shù)式主要針對(duì)于行全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后便秘復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗者，不作為STC的常規(guī)治療手段。根據(jù)肛門重建方式分為：1. 回腸肛管吻合術(shù)：由于術(shù)后控便能力差，臨床上很少使用；2. 回腸J型儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)：一般回腸儲(chǔ)袋腸15 cm，術(shù)后排便次數(shù)可能明顯減少。到目前為止，該術(shù)式應(yīng)用于治療STC的病例數(shù)有限，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。另外，手術(shù)后可能并發(fā)吻合口狹窄、吻合口瘺、排尿和性功能受損，甚至大便失禁等。對(duì)此術(shù)式需慎重選用。

四、結(jié)腸部分切除術(shù)

該術(shù)式基于結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和結(jié)腸壓力測(cè)定的結(jié)果，若結(jié)腸動(dòng)力障礙局限于某一腸段，可行選擇性腸段切除，如：右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除等。因此，結(jié)腸部分切除術(shù)的前提是要精準(zhǔn)的明確哪一部分結(jié)腸傳輸減慢。雖然近幾年出現(xiàn)的通過(guò)閃爍掃描結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和全結(jié)腸腔內(nèi)測(cè)壓試驗(yàn)來(lái)提高準(zhǔn)確定位發(fā)生病變的結(jié)腸段的概率，但目前為止，仍缺乏可以精準(zhǔn)、可靠的確定存在動(dòng)力障礙的分段結(jié)腸的檢查方法。

由于該術(shù)式切除的腸段少，保留的結(jié)腸較多，因此，術(shù)后腹瀉及肛門失禁的發(fā)生率較低，但術(shù)后臨床療效欠佳（如術(shù)后便秘不緩解或遠(yuǎn)期療效不佳），且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。故該術(shù)式不作為結(jié)腸慢傳輸型便秘的常規(guī)術(shù)式。

五、結(jié)腸曠置術(shù)和選擇性結(jié)腸曠置術(shù)

結(jié)腸曠置術(shù)指不切除結(jié)腸，切斷末端回腸跟乙狀結(jié)腸或直腸上端，將回腸與乙狀結(jié)腸或直腸行端側(cè)吻合。對(duì)于不適合進(jìn)行較大手術(shù)的老年高齡合并全身其他器官系統(tǒng)疾病的STC患者，可考慮選用此術(shù)式。該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但曠置已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)肌肉病變的結(jié)腸是否有意義？曠置結(jié)腸的長(zhǎng)期變化如何？若出現(xiàn)其他疾病是否可能延誤診斷等問(wèn)題尚未定論，且有相關(guān)臨床報(bào)道［19-20］術(shù)后病人會(huì)發(fā)生腹脹和不適，影響術(shù)后療效及生活質(zhì)量。因此，該術(shù)式需進(jìn)一步長(zhǎng)期療效觀察。錢群等［21］認(rèn)為將大部分結(jié)腸曠置，行逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)治療高齡STC，術(shù)后觀察初步療效良好。

選擇性結(jié)腸曠置術(shù)即通過(guò)術(shù)前相關(guān)檢查已明確病變腸管的位置，術(shù)中盡可能保留腸管功能，將病變腸管實(shí)行曠置而不是切除。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)難度降低、手術(shù)創(chuàng)面小、出血少、損失組織少、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)減少等。其缺點(diǎn)是出現(xiàn)曠置結(jié)腸糞便返流，導(dǎo)致嚴(yán)重腹脹、腹痛，而需定期行灌腸或結(jié)腸水療排空糞便。

六、回腸造口術(shù)

回腸造口術(shù)作為對(duì)功能毀損大、術(shù)后生活質(zhì)量差的STC患者的手術(shù)治療方式，臨床實(shí)踐中很少被患者所接受，僅在上述手術(shù)出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，或效果不佳、證實(shí)有全小腸傳輸遲緩時(shí)才采用。此術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后生活質(zhì)量差，并發(fā)癥多且難以被患者接受。如：?jiǎn)适Э乇隳芰Α⑿栝L(zhǎng)期造口護(hù)理。對(duì)于采用結(jié)腸次全切除、直腸低位前切除術(shù)、升結(jié)腸直腸低位吻合術(shù)患者，術(shù)中采用末端回腸預(yù)防性造口術(shù)，其術(shù)后取得良好效果。

七、腹腔鏡在STC中的應(yīng)用

隨著腹腔鏡技術(shù)的在普外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于腹腔鏡治療STC的報(bào)道越來(lái)越多，Kessler等［22］的研究證實(shí)腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)是一種安全、可行的治療STC的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。魏東等［13］通過(guò)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹全結(jié)腸切除治療STC相比，腹腔鏡手術(shù)可取得與之相當(dāng)?shù)闹委熜Ч揖哂袆?chuàng)傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少及手術(shù)切口更為美觀等優(yōu)勢(shì)，利于患者心理接受，增加治療依從性。由于該術(shù)式具備以上優(yōu)勢(shì)，利用腹腔鏡治療STC已成為多數(shù)外科醫(yī)生的首選。但是，制約其普及的因素主要有：1. 腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)平面多，難度大，尤其是橫結(jié)腸解剖困難；2. 鏡下組織結(jié)構(gòu)、解剖層次復(fù)雜，易發(fā)生臟器損傷；3. 涉及腹腔內(nèi)多個(gè)視野，需多次更換鏡頭位置和其他器械，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；4. 對(duì)術(shù)醫(yī)師的要求更高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等。

綜上，雖然目前外科治療STC的術(shù)式眾多，但在臨床實(shí)踐中，結(jié)腸次全切除、盲直腸吻合術(shù)和全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)的使用率占有絕對(duì)的主導(dǎo)地位。而國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者對(duì)結(jié)腸次全切除、盲直腸吻合術(shù)可謂是情有獨(dú)鐘，尤其是近十年，結(jié)腸次全切除、逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)治療STC術(shù)式報(bào)道中占有很大比例。雖然近十年國(guó)外學(xué)者們對(duì)STC的術(shù)式開(kāi)始從全結(jié)腸切除術(shù)的經(jīng)典術(shù)式向結(jié)腸次全切除術(shù)轉(zhuǎn)變，但全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)在國(guó)外治療STC術(shù)式中仍處于主導(dǎo)地位。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，腹腔鏡結(jié)腸全切除術(shù)、手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)在STC中的使用比例也越來(lái)越高。因此，可以預(yù)言，腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)治療STC的方面將越來(lái)越普及。

在STC術(shù)式的選擇方面，由于STC確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確及術(shù)前缺乏精準(zhǔn)定位病變結(jié)腸的檢查是導(dǎo)致治療STC手術(shù)方式多樣的根源。到目前為止，國(guó)際上尚未對(duì)STC的診治制定指南。而且，對(duì)于STC的手術(shù)方案，沒(méi)有哪一種是十全十美的。因此，需要結(jié)直腸肛門外科醫(yī)生采用多學(xué)科診療模式，對(duì)每一位需要手術(shù)治療的STC病人，根據(jù)其具體情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，制定個(gè)體化的手術(shù)方案。筆者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)明顯小腸、盲腸及升結(jié)腸傳輸功能障礙的STC，推薦選擇結(jié)腸次全切除、逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)。對(duì)于盲腸異常或右半結(jié)腸傳輸功能障礙的STC，推薦全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)。對(duì)直腸保留長(zhǎng)度方面，若直腸無(wú)傳輸功能障礙或其它異常，則盡量保留直腸完整性。否則，盡量少保留直腸。對(duì)同時(shí)合并有直腸前突的STC患者，術(shù)中可同時(shí)行直腸前突修補(bǔ)術(shù)或PPH術(shù)。同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)到，雖然手術(shù)治療STC可以提高部分便秘病人的生活質(zhì)量，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，而且，現(xiàn)有的檢查手段很難預(yù)測(cè)手術(shù)治療效果。因此，在擬行手術(shù)時(shí)，需慎重選擇手術(shù)方式。

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（本文編輯：關(guān)旭）

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Surgical methods and curative effect of slow transit constipation

Li Difu， Liu Tongjun. Department of General Surgery， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130000， China
Corresponding author: Liu Tongjun， Email: tongjunliu@163.com

【Abstract】In recent years， the incidence of constipation was increasing. However， the etiology and pathogenesis of slow transit constipation were not clear. Although internal medicine can temporarily alleviate the symptoms of slow transit constipation， it can not fundamentally solve the problem. Surgery may be the final and effective method for the treatment of slow transit constipation. Till now， the main operation methods for the treatment of slow transit constipation were total colon excision and ileorectal anastomosis， subtotal colectomy and appendix rectal anastomosis， selective colonic transaction and indwelling， terminal ileostomy，etc. This paper mainly introduced the operation methods and its curative effect.

【Key words】Constipation； Therapy； Surgical procedures， operative

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.14

基金項(xiàng)目：吳階平基金（320.6750.1340）

作者單位：130000 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院普通外科

通信作者：劉銅軍，Email：tongjunliu@163.com

收稿日期：（2015-12-28）