卵巢原發性惡性淋巴瘤臨床病理分析

陶翼琛　石麒麟

卵巢原發性惡性淋巴瘤臨床病理分析

陶翼琛石麒麟

目的 探討卵巢原發性惡性淋巴瘤（POL）的臨床病理特征、治療方法與預后。方法 回顧分析6例POL患者的臨床病理資料，復習文獻并隨訪。結果 6例POL患者年齡32～70歲，平均46歲。主要表現為腹部包塊、腹痛、腹脹。腫瘤位于左側3例、右側2例、雙側1例。病理檢查均診斷為彌漫大B細胞惡性淋巴瘤（DLBCL）。術后行CHOP或R-CHOP化療，4例生存，2例疾病進展，死于腫瘤。結論 POL是較少見的卵巢腫瘤，臨床易誤診，綜合治療有助于改善預后。POL的預后好于繼發性淋巴瘤。

卵巢腫瘤 非霍奇金淋巴瘤 診斷 治療 預后

惡性淋巴瘤主要發生于淋巴結內，也可見于結外組織器官，結外病變多累及胃腸道、皮膚、鼻咽部等，而卵巢原發性惡性淋巴瘤（POL）較罕見，臨床易誤診為其他卵巢腫瘤，現將作者診治的6例POL報道如下，以期提高對該腫瘤的認識。

1　臨床資料

6例POL均符合由Vang等［1］提出的女性生殖系統原發性惡性淋巴瘤的診斷標準：（1）以生殖系統器官病變為主要表現，且為首發癥狀。（2）生殖器官是唯一的結外受累部位。（3）外周血及骨髓無任何異常。（4）若遠方部位出現復發性淋巴瘤必須與原發淋巴瘤相隔數月。（5）以往無淋巴瘤病史。標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟切片，HE染色，并采用EnVision兩步法進行免疫組化檢查，所用抗體包括CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD10、MUM1、bcl-6、CgA、syn、Ckpan、EMA、Ki-67，抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司，按操作說明書操作，以已知陽性切片作陽性對照，以TBS代替一抗作陰性對照。回顧復習6例POL的臨床病理資料，并進行電話隨訪。

2　結果

2.1臨床表現及實驗室檢查 6例患者年齡32～70歲，平均46歲。主要癥狀：腹部包塊5例，腹痛4例，腹脹3例，腹部不適2例，尿頻尿急1例，月經減少1例。影像學檢查發現盆腔占位性病變，考慮卵巢來源，其中左側3例，右側2例，雙側1例，呈實質性，直徑6.0～15.0cm。實驗室檢查：CA125增高2例，乳酸脫氫酶（LDH）增高2例，外周血像、骨髓像未見異常。

2.2治療及隨訪 6例均在全麻下行剖腹探查術，術中見腫瘤位于卵巢，探查周圍器官未見累及，腹腔及后腹膜未見腫大淋巴結。5例行全子宮及雙側附件切除術，1例年輕患者左側卵巢腫瘤，術中探查子宮、右卵巢無異常，行左附件切除術。術后均行化療，其中CHOP方案4例，R-CHOP方案2例。6例均獲隨訪，隨訪12～96個月，其中4例無瘤生存，2例于術后20個月、32個月出現全身多發性淋巴結腫大，疾病進展，死于腫瘤。

2.3病理檢查 腫瘤位于左側卵巢3例，右側卵巢2例，雙側1例。腫瘤直徑6.0～15.0cm，平均9.0cm，腫瘤表面光滑，切面灰白，質地細膩，魚肉樣。鏡檢：腫瘤細胞呈圓形，體積較大，為正常淋巴細胞3～4倍，彌漫性排列，核深染，核分裂30～120/10HPF。免疫組化腫瘤細胞CD20（+）、CD79a（+）、CD3（-）、CD45RO（-）、CgA（-）、syn（-）、Ckpan（-）、EMA（-），Ki-67指數30%～80%，均診斷為彌漫大B細胞惡性淋巴瘤（DLBCL）。采用CD10、bcl-6、MUM1 3種抗體進行進一步標記，其中2例CD10（+）、bcl-6（+）、MUM1（-），4例MUM1（+）、CD10（-）、bcl-6（-），最終確定生發中心型DLBCL 2例，非生發中心型DLBCL 4例。

3　討論

3.1POL的臨床表現 POL可見于任何年齡，中位年齡35歲［2］，本組6例，32～70歲，平均46歲。POL的臨床表現無特異性，主要表現為盆腔腫塊或腹部疼痛、不適等，腫瘤較大時可引起胃腸道或泌尿系統壓迫癥狀，如里急后重、尿頻、尿急等。腫瘤多為單側，左右發病率相似，少數雙側。本組6例中，左側3例、右側2例、雙側1例。多以腹部包塊、腹痛、腹脹求診，其中1例伴有尿頻尿急及月經減少。有文獻報道［2］血清CA125、LDH和β2微球蛋白（β2-MG）是三種與非霍奇金淋巴瘤相關的腫瘤標志物，其中CA125與非霍奇金淋巴瘤病情緩解情況及生存期有關，LDH代表非霍奇金淋巴瘤的腫瘤增殖活性，β2-MG代表非霍奇金淋巴瘤的腫瘤負荷程度。本組術前檢查CA125增高2例，LDH增高2例，均于術后降至正常范圍，β2-MG未見異常。作者認為血清CA125、LDH和β2-MG均為非特異性的腫瘤抗原，其增高不能作為提示POL的依據，但對判斷腫瘤復發及預后有一定意義。

3.2POL的診斷與鑒別診斷 POL的臨床表現無特異性，影像學檢查對于發現病灶具有重要價值，超聲檢查常提示富于血流的強回聲包塊，CT能正確估計腫瘤的大小、浸潤及其與周圍臟器的關系，但明確診斷有賴于病理學檢查。病理學上，POL最常見類型為DLBCL，其他類型少見。DLBCL腫瘤由異型淋巴細胞構成，瘤細胞體積較大，核分裂易見，免疫組化瘤細胞表達CD45、CD20、CD79a，不表達CD3、CD45RO，Ki-67增殖指數常較高。近年來，應用CD10、bcl-6、MUM1三種抗體對DLBCL進行分型，將DLBCL分為生發中心型、非生發中心型，其中生發中心型預后好于非生發中心型［3］。本組6例均為DLBCL，對6例重新進行CD10、bcl-6、MUM1三種抗體檢測，確定生發中心型DLBCL 2例，非生發中心型DLBCL 4例，其中短期內腫瘤復發、進展的2例均為非生發中心型，支持上述觀點。POL的形態學變異較大，易與其他腫瘤相混淆，診斷時需與下列腫瘤相鑒別：（1）顆粒細胞瘤：臨床多有雌激素水平升高表現，少數可有男性化病征，瘤細胞似卵巢顆粒細胞，可見縱行核溝，形成Call-Exner小體，免疫組化瘤細胞表達Vimentin、CD99、α-inhibin，不表達CD45、CD20、CD79a等淋巴細胞標記。（2）無性細胞瘤：好發于青春期及年輕女性，瘤細胞較大，圓或卵圓形，胞質豐富、透明，核居中，可見核仁，彌漫分布，或呈巢狀、條索狀排列，間質可見小淋巴細胞浸潤。免疫組化瘤細胞表達PLAP、CD117、Vimentin，不表達CD45、CD20、CD79a等淋巴標記，可資鑒別。（3）小細胞癌：卵巢小細胞癌包括高血鈣型和肺型。瘤細胞小圓形，胞質稀少，核圓或卵圓形，可見核仁，彌漫性生長，也可呈巢狀、梁狀或條索狀排列，免疫組化瘤細胞表達CK、Vimentin、EMA、NSE、CgA，不表達CD45、CD20、CD79a等淋巴細胞標記。（4）原發性或轉移性低分化癌：卵巢原發性或轉移性低分化癌，腫瘤細胞可彌漫成片，類似淋巴瘤改變，但低分化癌免疫組化表達CK、EMA等上皮性標記，且轉移性癌有原發性腫瘤病史。（5）其他小圓細胞腫瘤：促纖維增生性小圓細胞腫瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等小圓細胞腫瘤的瘤細胞在形態上與淋巴瘤細胞有相似之處，但免疫組化表型不同，形態學結合一組免疫組化標記不難作出鑒別。

3.3POL的治療與預后 POL的治療較為復雜，多采用手術、化療、放療等相結合的綜合治療方法［4］。手術不僅可以明確病理類型，還可以進行臨床分期、腫瘤減滅術。手術方式可采用單側附件、大網膜切除或全子宮、雙附件及大網膜切除。化療在POL治療中具有重要作用，最常用CHOP方案，對于CD20陽性的B細胞淋巴瘤可加用利妥昔單克隆抗體美羅華（R-CHOP方案）。美羅華可以直接抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡，還可以增強化療的療效，有效縮小病灶［2］。POL的預后與臨床分期、組織學類型有關，與繼發性卵巢淋巴瘤相比，POL預后相對較好，5年生存率可達80%［5］。本組6例患者中5例行全子宮及雙附件切除，1例行單側附件切除，術后均行化療，其中CHOP方案4例，R-CHOP方案2例，6例均獲隨訪，隨訪期12～96個月，其中4例無瘤生存，2例于術后20個月、32個月出現全身多發性淋巴結腫大，疾病進展，死于腫瘤。2例死亡病例均為非生發中心型，提示非生發中心型DLBCL更具侵襲性。

1 Vang R， Medeiros LJ， Warnke RA， et al. Ovarian non-Hodgkin's lymphoma： a clinicopathologic of eight primary case. Mod Pathol， 2001，14（11）：1093～1099.

2 李霞，張正茂.卵巢原發性惡性淋巴瘤研究進展.中國實用婦科與產科雜志，2011，27（9）：718～720.

3 Hans CP， Weisenburger DD， Greiner TC， et al. Contimation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microayyay. Blood， 2004， 103（2）：275～282.

4 Anwer S， Murdoch J， Pawade J， et al. Is the ovary a sanctuary for non-Hodgkin's lymphoma： successful surgical management. Br J Hosp Med（lond），2009，70（9）：538～539.

5 Jina Y， Seok JK， Jong HW， et al. Clinical features and prognostic relecance of ovarian involvement in non-Hodgkin's lymphoma： A consortium for improving survival of lymphoma （CISL） report. Leukemia Research，2010，34（8）：1175～1179.

314200 浙江省平湖市第一人民醫院（陶翼琛 ）

313000 浙江省湖州市第一人民醫院（石麒麟）