CTR植入聯合超聲乳化并人工晶體植入術治療晶狀體部分脫位白內障

高和香　吳伯樂　葉鋅銘　李俊

CTR植入聯合超聲乳化并人工晶體植入術治療晶狀體部分脫位白內障

高和香吳伯樂葉鋅銘李俊

目的 探討囊袋張力環（CTR）植入聯合超聲乳化并人工晶體植入術在晶狀體部分脫位白內障手術中的應用效果。方法 對20例（20眼）晶狀體部分脫位（90°～200°）的白內障患者行白內障超聲乳化手術，術中連續環形撕囊后囊袋內植入CTR，再行白內障超聲乳化吸除，植入后房型人工晶狀體。術后隨訪3個月～1年。結果 術中無懸韌帶斷裂范圍擴大，白內障皮質注吸干凈。術后矯正視力0.5～1.5，明顯改善視功能。未見CTR引起的并發癥。結論 囊袋張力環植入聯合超聲乳化并人工晶體植入術治療晶狀體部分脫位白內障，術中操作安全有效，明顯減少手術并發癥，值得臨床推廣應用。

白內障超聲乳化 晶狀體部分脫位 人工晶狀體植入 囊袋張力環

臨床白內障伴晶狀體部分脫位的患者較多見，由于手術易造成晶狀體懸韌帶斷裂范圍擴大及玻璃體脫出，導致后房型人工晶狀體植入困難及偏位。因此，伴有晶狀體部分脫位的白內障手術治療比較棘手。自晶狀體囊袋張力環（CTR）問世以來，有效解決人工晶狀體植入的困難及偏位等問題。本院自2011年3月至2012年8月間對20例（20眼）晶狀體部分脫位的白內障患者應用CTR施行白內障超聲乳化并人工晶體植入術取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 白內障合并晶狀體部分脫位患者20例（20眼），其中男16例（16眼），女4例（4眼）；年齡54～78歲，平均68歲。其中馬凡綜合征1例（1眼），惡性青光眼1例（1眼，外傷性白內障18例（18眼）（術前伴繼發性青光眼2例（2眼）。1例晶狀體脫位范圍近3個象限（約200°），其他19例脫位范圍≤2個象限（90°～120°）。術前視力：手動/眼前≤0.1。術前眼壓：13.9～45.6mmHg。術前角膜內皮細胞計數：2310～2668個/mm2。

1.2手術方法 患者采用球后麻醉，行透明角膜緣輔助切口，前房內注入足量粘彈劑，行透明角膜緣切口，連續環形撕囊，撕囊直徑5～6mm，充分水分離，注入足量粘彈劑，撐開囊袋，手動旋轉法囊袋內植入CTR［德國Morcher GmbH 公司生產的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料開放式張力環，直徑14mm］，行晶狀體囊袋內超聲乳化手術，注吸殘留的晶狀體皮質后，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，卡米可林縮瞳。其中2例因術前伴繼發性青光眼，術中聯合小梁切除；1例因惡性青光眼，瞳孔強直，約3mm，行前段玻切+房角分離+虹膜拉鉤聯合小梁切除。

2　結果

術中懸韌帶斷裂范圍無明顯擴大。術中4眼玻璃體脫出，予以前房玻璃體切除。術后視力：除1例惡性青光眼患者術后檢查見視網膜中央靜脈阻塞，視力手動/眼前，余19例矯正視力0.5～1.5。術后眼壓：10.7～20.3mmHg。術后角膜內皮細胞計數：1816.9～2368個/mm2。人工晶狀體位置：除1眼IOLCTR-晶狀體囊袋復合體輕度前傾，其余19 眼人工晶狀體均基本位于正位，無傾斜及偏位現象。

3　討論

晶狀體部分脫位白內障，因術中易導致晶狀懸韌帶斷裂范圍明顯擴大，玻璃體脫出加重而只能行白內障囊內或囊外聯合前段玻璃體切除手術，導致后房型人工晶狀體植入困難及偏位，手術創傷大，并發癥多，隨著CTR的應用，使后房型人工晶狀體植入困難及偏位等情況得到明顯改善［1］。

晶狀體部分脫位白內障，由于缺乏懸韌帶環形牽引，增加了切開前囊膜的困難，因撕囊法對囊袋的壓力相對較小，且邊緣圓滑，故具有一定的緩沖保護力，撕囊時周邊囊膜會隨著囊膜瓣的撕開而運動，顯著增加放射狀前囊膜豁開的風險，此時應確保使用粘彈劑維持前房壓力，保證前囊膜平坦，有助于防止前囊膜張力不足而向外。撕囊直徑約5～6mm，再做多象限水分離，充分進行水分離，使晶體核在囊袋內有較好的活動性，完成游離皮質與囊袋粘附非常重要，再手動旋轉法囊袋內植入CTR 。

雖然囊袋張力環有以下優點：（1）能充分擴張囊袋，使松弛的囊袋更緊，減少囊袋皺褶，對抗術后進行性囊袋收縮，減少非對稱性囊袋張力，減少懸韌帶進一步斷裂和損傷的可能。（2）穩定玻璃體前界膜，使部分脫位的晶狀體恢復至正常的生理位置，為超聲乳化核、抽吸皮質和人工晶體植入的操作提供足夠的對抗力，增加超聲乳化白內障術的安全性。（3）防止術后人工晶狀體脫位、傾斜等，減少人工晶體偏心或移位［2］。（4）降低術后并發癥的發生率［3］。但CTR植入時囊袋因CTR尺寸較大，囊袋受到顯著擠壓，會牽拉撕裂口，可能會使囊袋變橢圓形或偏中心而撕裂懸韌帶，故完成一個完整的撕囊至關重要，其是CTR植入的前提；其次環會固定皮質，妨礙皮質完整抽吸，但如若水分離徹底，植入張力環時盡可能將其植入囊袋與皮質之間，則可以避免此問題的發生。

1 J nemann A，Schlêtzer-SchrehardtU，Naumann GO. Effect of a capsular tension ring on prevention of intraocular lens decentration and tilt and on anterior capsule contraction after cataract surgery.Jpn J Ophthalmol，2008，52（5）：363～367.

2 姚克. 復雜病例白內障手術學.北京：北京科學技術出版社，2004.170.

3 張薇華，張興儒.半脫位晶狀體張力環植入聯合晶狀體超聲乳化的臨床應用.眼外傷職業眼病雜志，2007，29（9）：715～717.

4 Georgopoulos GT，Papaconstantinou D，Georgalas I，et al.Management of large traumatic zonular dialysiswith phacoe mulsification and IOL implantation using the capsular tension ring.Acta Ophthalmol Scand，2007， 85（6）：653～657.

5 Kim DB.Cross chop：Modified rotationless horizontal chop technique for weazonules.Cataract Surg，2009，35（8）：1335～1337.

323000 浙江省麗水市人民醫院眼科

CTR 可在連續環形撕囊后、超聲乳化后及注吸皮質后各個時期植入。本院多選擇在連續環形撕囊充分水分離后植入CTR，即在超聲乳化前植入，以保證在超聲乳化及皮質注吸時提供對晶狀體囊袋的支撐［4］，如此可有效阻止因為負壓的作用使懸韌帶斷離區域的囊袋涌向超聲乳化頭和注吸頭，造成囊袋的破裂和懸韌帶斷離的范圍擴大，減少手術并發癥。超聲乳化后及注吸皮質后在空的晶狀體囊袋植入CTR雖不易造成對晶狀體囊袋的牽拉，但不能避免超聲乳化及皮質注吸時懸韌帶斷離范圍的擴大。

超乳過程中尚需使用低的液流參數，采用低流量、低灌注壓、低吸引力的攔截劈核法。能使前房湍流減少，防止玻璃體脫出，做多個小的核塊，采用分步技術乳化這些核塊，超聲乳化晶狀體核的整個過程應在囊袋內中央完成，能夠限制對核旋轉和減少懸韌帶進一步斷裂［5］。

對于術前伴有繼發性青光眼，術前0.5h予以靜脈滴注甘露醇，術中切口也是至關重要，能防止前房變淺和玻璃體疝。術中4眼玻璃體脫出，2眼為術前可見玻璃體疝，2眼為上方晶狀體部分脫位，均在行晶狀體超聲乳化后見少許玻璃體脫出，考慮前房壓力改變緣故，術中盡量保持原位超聲乳化，減少對晶狀體囊袋的壓力，使前房湍流減少，加以粘彈劑應用及前房玻璃體切除，卡米可林縮瞳，術后無玻璃體疝于瞳孔緣，瞳孔仍保持圓形。本文20例患者隨訪3個月～1年，術后視力：除1例惡性青光眼患者術后檢查見視網膜中央靜脈阻塞，視力為手動/眼前，余19例矯正視力達0.5～1.5，術后眼壓控制正常。獲得滿意效果。