GTR鋼板+Ⅰ期人工股骨頭置換治療高齡不穩定型合并骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察

徐忠龍　童培建　馬鎮川　季衛鋒

GTR鋼板+Ⅰ期人工股骨頭置換治療高齡不穩定型合并骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察

徐忠龍童培建馬鎮川季衛鋒

目的 探討GTR鋼板+Ⅰ期人工股骨頭置換治療高齡不穩定型合并骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2011年4月至2013年5月收治高齡不穩定型合并骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者20 例。按照Evens 分型，ⅢA 型6例、ⅢB 型8 例、Ⅳ型6 例， 均采用GTR鋼板+Ⅰ期生物型人工股骨頭置換術。結果 所有患者手術獲得成功，術后1例出現精神躁狂，1例患髖疼痛，經對癥治療癥狀基本緩解。無髖關節脫位病例，未發生肺部感染、泌尿系感染及心肌梗死等并發癥。20例均獲得3～16個月隨訪，平均8.6個月。術后Harris 評分：優12例、良6例、可2例，優良率為90.0%。結論 GTR鋼板+人工股骨頭置換是治療高齡不穩定型合并骨質疏松性股骨粗隆間骨折可靠有效的方法，術后效果良好，并發癥少，可早期下床康復活動，顯著提高患者的生活能力及生活質量。

GTR鋼板 Ⅰ期人工股骨頭置換 高齡不穩定型股骨粗隆間骨折 骨質疏松

長期以來，切開復位內固定一直作為治療粗隆間骨折的主流手術方式。但這類老年高齡患者多為不穩定型骨折，常合并骨質疏松，內固定常無法有效固定或容易內固定失效，術后常無法達到早期負重，減少致死性并發癥的目的［1，2］。作者于2011年4月至2013年5月收治老年股骨粗隆間骨折患者20 例， 采用大粗隆線纜鋼板（GTR）重建股骨大、小粗隆不穩定部分，并行Ⅰ期人工股骨頭置換術， 立即重建髖關節功能，手術時間短，出血少，使患者術后短時間內即下床活動鍛煉， 取得了良好的臨床效果。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組20例（20髖）， 男7例（7髖），女13例（13髖）；年齡75～94歲，平均81.5 歲。致傷原因：均為在家高危跌倒預防不慎摔傷。骨折分型：按照Evens 分型，ⅢA 型6例、ⅢB型8例、Ⅳ型6例。合并癥情況：20例均存在骨質疏松，高血壓15例， 糖尿病8 例， 冠心病9例，肺氣腫3例，慢性支氣管炎5例，老年性癡呆2例，慢性腎功能不全1例，并存≥2種的12例，占60%，有的＞3種基礎性疾病。

1.2治療情況 （1）術前準備：患者入院后完善常規入院檢查，評估手術風險。依據X線片及CT片等影像學資料，行骨折分類分析、分型。根據既往健康狀況及返回入院常規及特殊檢查情況，請相關科室會診治療并存基礎性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，達到風險可控指標才行手術治療。同時，對術中、術后可能出現的問題，制定相應的治療方案。術前0.5h預防性使用抗生素。（2）手術治療：采用腰麻15例，全麻5例。麻醉到位后，采取側臥位，取患側髖關節后外側入路，“工” 字形切開關節囊，充分暴露骨折斷端。離股骨矩1cm適當位置截斷股骨頸， 取出股骨頭及碎骨塊。同時保護與粉碎大粗隆相連的軟組織， 使臀中肌張力得到更好的保持；盡可能恢復大、小粗隆部位解剖，以便作為測量患肢長度以及安放假體角度的重要參照。由于該年齡段患者粗隆部骨質疏松大多較為嚴重，骨皮質變薄，髓腔骨量減少， 骨折后易粉碎、骨質缺損，尤其是大、小粗隆骨折位移、股骨距受損，極其不穩定。使用GTR鋼板穩定固定大粗隆部，再用GTR鋼板佩戴鋼纜2根環扎大、小粗隆并固定于GTR鋼板上，重建穩定股骨近端，及股骨大、小粗隆解剖復位。隨后使用髓腔銼擴髓，使其保持15°～20°左右的前傾角，盡可能保持股骨頭中點與大轉子頂點在同一水平。擴髓滿意后，沖洗髓腔。插入試模，復位髖關節，測試髖關節松緊度及各個方向上的活動情況，滿意后植入同型號的生物型人工股骨頭假體。手術結束。（3）術后處理：術后患肢保持外展中立位固定，防止髖關節脫位。同時動態監測病情變化，積極治療基礎疾病。予抗炎、鎮痛、補充營養、維持水電解質平衡、術后12h常規抗凝、積極復查等對癥處理。觀察切口引流液色、量，依據引流量72h內拔除負壓引流管；術后當天囑家屬行雙下肢被動按摩及踝關節伸屈活動，促進下肢靜脈血液回流，防止深靜脈血栓。2～3d后鼓勵患者行適當主動伸屈活動，逐漸練習坐起并CPM機被動鍛煉，同時指導其拍背排痰，防止墜積性肺炎等并發癥的發生；1周左右在家人保護下扶雙拐站立練習，逐漸過度至獨立扶雙拐行走鍛煉。

1.3療效評估 依據Harris評分從疼痛、患肢功能、下肢畸形、髖關節活動度四個方面進行髖關節功能評定，評定標準［3］：優（≥90分），良（80～89分），一般（70～79分），差（＜70分）4級。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組20例均順利行GTR鋼板+生物型人工股骨頭置換術。術后1例出現精神癥狀，1例患髖疼痛，經服藥及院內系統康復治療1周余，癥狀基本緩解出院。傷口均Ⅰ期愈合，術后無髖關節脫位病例，未發生肺部感染等并發癥。2～12個月內無死亡病例發生。術后開始離床活動時間為3～7d，19例扶拐行走，1個月左右完全負重行走，3～5個月基本恢復至傷前關節功能水平。1例因患髖完全負重后疼痛，予告知扶雙拐行走。20例患者均獲隨訪3～16個月，平均8.6個月。術后Harris 評分：優12 例、良6例、可2 例，優良率為90.0%。術前Harris 評分為（21.15±2.58），術后3個月Harris評分為（87.0±4.54）。術后評分明顯上升，差異有統計學意義（P=0.000），說明本手術方法治療效果可靠，方法良好。

3　討論

隨著我國老齡化社會的到來，老年患者，尤其是高齡患者出現股骨粗隆間骨折的發病率逐漸升高，發病患者數量逐漸擴大，因其并發癥多、病死率高等高危因素， 所以只要患者身體基本條件允許， 能耐受手術風險，均應盡早采取合適的手術治療。股骨粗隆間骨折手術治療方案目前有多種可以選擇。以DHS 和DCS為代表的髓外固定及以Gamma釘和PFN為代表的髓內固定，經臨床實踐證實多數情況下療效較好。但對不穩定型粗隆間骨折，效果不甚理想，并出現螺釘切割、松動，引起螺釘穿破股骨頭頸、髖內翻畸形、患肢短縮、骨不連、不穩定等嚴重并發癥［4］。另外，一旦內固定失敗，不可避免地出現患髖疼痛跛行，將嚴重影響患者生活質量，最終仍需Ⅱ期人工關節置換進行補救。然而，對于高齡老年患者來說，再次手術創傷相對較大，手術風險較第一次顯著增加［5］，而且置換后的關節功能也將無法得到保證。因此高齡粗隆間骨折Ⅰ期人工股骨頭置換治療有明確手術指征，并逐漸應用于臨床。

但是，針對不穩定型粗隆間骨折，應用人工股骨頭置換治療有其風險性，因為在置入股骨柄時要求其固定穩定，此時大小粗隆骨折移位甚至股骨距也骨折移位，無法提供人工股骨頭的穩定性。作者通過回顧上述20例高齡老年股骨粗隆間骨折患者的治療情況，認為GTR鋼板+人工關節置換手術應用于不穩定型股骨粗隆間骨折，效果良好。使用GTR鋼板重建并堅強固定股骨大、小粗隆骨折塊，恢復髖關節解剖、臀中肌功能等，而高齡本身并不應成為人工股骨頭置換術的禁忌證；相反，對于＞75歲并存多種內科疾患的高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者，只要患者基礎疾病風險可控，適應證選擇得當，圍手術期處理措施積極，該方法則可使患者更快地恢復至傷前髖關節功能活動水平，生活質量明顯提高。本資料中術后康復期間未發生髖關節脫位、關節及切口感染、心肌梗死、深靜脈血栓等嚴重并發癥，遠期無假體松動及深部感染發生。其主要原因可能與正確的術前評估，積極的圍手術期管理密切相關。術中采用小切口，充分暴手術視野，減少失血及內部不必要損傷，盡量縮短手術時間，保留關節囊并縫合關節囊，并固定縫扎于大粗隆部，防止術后脫位。術后第2天開始床上患髖肢體功能康復鍛煉，3～7d開始由離床站立到保護下扶雙拐活動1個月后，過渡至完全負重行走。

高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者，尤其是合并骨質疏松癥者，作者認為，重點在于先用GTR鋼板對大、小粗隆骨折進行解剖復位，配帶鋼纜2～3根環扎大小粗隆，堅強固定，然后再行人工股骨頭置換術。GTR鋼板是專門設計用于不穩定粗隆間骨折的鋼板內固定材料。本資料的方法是先采用GTR鋼板牢固固定大、小粗隆及股骨距，重建股骨粗隆部解剖。然后再髓腔銼擴髓，植入人工股骨頭假體。

1 Van Balen R， Steyerberg EW， Polder JJ， et al. Hip fracture in elderly patients： outcomes for function， quality of life and type of residence . Clin Orthop Relat Res， 2001， 390 （6） ： 232～243.

2 Yoo MC， Cho YJ， Kim KI， et al. Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate. J Orthop Trauma，2005， 19 （10） ： 687～692.

3 劉文庚.全髖關節置換術治療股骨頭缺血壞死.吉林醫學，2010，21（33）：5946～5947.

4 Kim WY， Han CH， Park JI， et al. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis. Int Orthop， 2001， 25 （6） ： 360～362.

5 梁雨田，郭義柱，唐佩福，等.人工關節置換術治療股骨粗隆間骨折內固定失敗的老年患者 . 軍醫進修學院學報， 2008， 29 （1） ： 4～5.

3131000 浙江省長興縣中醫院（徐忠龍）

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷科（童培建

馬鎮川 季衛鋒）