乳腺微小鈣化灶三維立體定位切除活檢的臨床應用

鐘鎮鏵　李占文★　楊華鋒

乳腺微小鈣化灶三維立體定位切除活檢的臨床應用

鐘鎮鏵李占文★楊華鋒

目的 探討在乳腺X線引導下行乳腺微小鈣化灶三維立體導絲定位及活檢對早期乳腺癌的臨床應用價值。方法 對62例乳腺X線檢查發現可疑微小鈣化灶的患者，行乳腺X線引導下三維立體導絲定位，并行手術活檢及病理檢查。結果 62例患者全部定位成功，病理診斷惡性病變14例，良性病變48例，其中12例導管上皮不典型增生。結論 對乳腺微小鈣化灶行數字化三維立體導絲定位活檢準確性高、操作簡便、實用性高，有利于早期乳腺癌的發現。

乳腺可疑惡性鈣化 早期乳腺癌 導絲定位 切除活檢

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美國家及我國部分大城市發病率已位居首位［1］。近年來由于早期發現及治療方法的進步，病死率已逐年下降，部分早期乳腺癌尤其是導管原位癌在臨床或影像學檢查并不能發現腫塊，而僅表現為乳腺X線檢測下的微小鈣化灶，及時對這部分乳腺癌患者做出早期診斷將明顯提高乳腺癌的治愈率。本文回顧性分析本院2011年1月至2015年1月62例臨床觸診陰性、B超檢查無陽性的乳腺微小鈣化灶病例，行乳腺X線三維立體導絲定位切除活檢，探討其臨床應用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 62例臨床觸診陰性、B超檢查無陽性發現的乳腺微小鈣化灶病例均為女性，年齡30～68歲，中位年齡46歲。其中左側28例、右側34例。入組條件：臨床體格檢查、B超檢查均未發現乳腺病灶，全數字化乳腺X線檢查發現微小鈣化灶（細砂樣或線樣鈣化，成簇樣或成節段性分布）。由2位本院放射科專家根據美國放射學會乳腺影像報告和數據系統對該62例病灶進行BI-RADS分類：3A級8例、4A級42例、4B級12例。

1.2定位方法 使用美國GE公司的全數字化乳腺X線機，配備三維立體定位裝置；定位針用美國巴德公司的20G雙鉤定位針。手術前0.5～2h在放射科行全數字化乳腺X線引導下三維立體導絲穿刺定位。所有患者均先常規攝X線片再次確定微小鈣化灶的位置。患者均取站立位，將微小鈣化灶部位腺體置于定位加壓板窗口內加壓固定。根據所采集的圖像選擇最佳穿刺點，定位針于鈣化灶距皮膚最近點穿入，攝側位X線片，當穿刺針尖到達病灶邊緣或內部后釋放導絲，拔出導絲外套管，解除壓迫，固定體外部分導絲防止導絲脫落或移位，打印軸位和側位X線片同患者一起送往手術室。

1.3手術活檢 根據導絲位置、進針深度及病灶位置設計手術切口，在局部浸潤麻醉下，沿導絲引導方向銳性分離腺體，術中注意避免用力牽拉導絲，以免導絲移位，根據鈣化灶范圍大小決定切除范圍，將標本再次行乳腺X線攝片以確認病灶完全切除，若鈣化灶未切除需再次補切，本資料中59例（95.1%）均一次手術切除成功，2例（3.2%）為乳房皮膚上鈣化經再次切除部分皮膚攝片后才證實；然后將標本送病理科行快速冷凍和常規病理檢查，根據病理診斷決定后續治療方案。

2　結果

2.1術后病理 惡性病變14例（22.6%），其中浸潤性導管癌3例，導管原位癌及導管原位癌伴浸潤11例。良性病變48例（77.4%），其中乳腺增生癥43例，炎癥性病變2例，導管內乳頭狀瘤3例，乳腺增生癥中11例伴有不典型增生（25.5%）。

2.2手術情況及術后治療 48例良性病變僅行鈣化灶切除術；14例惡性病變根據病情及患者意愿行乳腺癌保乳術、乳房切除術+前哨淋巴結活檢術或乳腺癌改良根治術；3例浸潤性癌手術術后再行輔助化療，2例有淋巴結轉移者和4例行乳腺癌保乳術者行輔助放療，9例術后行輔助內分泌治療。

2.3術后隨訪 62例患者術后平均隨訪28個月，1例原鈣化灶位置附近發現復發性微小鈣化經再次手術證實為乳腺增生癥，乳腺癌無復發轉移病例。

3　討論

成簇樣微小鈣化灶常是早期乳腺癌X線檢查唯一的征象［2］，乳腺癌29%～47%表現有惡性鈣化［3］。全數字化乳腺X線攝影有更高的顯示率及分辨率，運用其發現更多臨床觸診陰性而影像學表現異常的微小病灶，其中有約30%病灶可能為惡性病變［4］。臨床觸診及彩超檢查陰性、僅以乳腺微小鈣化為唯一X線征象的乳腺癌，給常規外科活檢帶來困難，一直是臨床診治的難點。對其進行準確定位及活檢是確診這部分乳腺癌的主要手段。

目前對乳腺微小鈣化灶進行活檢的常用方法有乳腺X線立體定位真空輔助旋切活檢（SVAB）、X線立體定位核芯針活檢（SCNB）、X線立體導絲定位手術活檢（SWLB）。SWLB曾被認為是診斷乳腺不可觸及病灶乳腺癌的金標準。SWLB手術創傷雖比SVAB略大，但可對病灶的定位、切除一次完成，該方法操作簡單、方便，基層醫療機構也能開展，是目前國內的主要活檢方式。

本資料中導絲定位切除活檢病灶的惡性率為22.6%，無病理假陰性病例，其中大部分是導管原位癌。Corbacho Campos A等［5］報道導管原位癌的10年總生存率達98%。早期浸潤性癌也預后良好，Adamovich等［6］的回顧性研究中發現早期浸潤性癌的術后5年總生存率可以達到97%～l00%。也有研究［7］表明，觸診陰性的乳腺癌較可觸及腫塊的乳腺癌惡性程度更低，并且腫瘤細胞的核異型性、生物學活性和轉移潛能均更低，因而明確乳腺微小鈣化灶的病理性質是提高乳腺癌早期診斷的關鍵。

在乳腺X線引導下行導絲穿刺定位操作中，應該盡量減少曝光次數，術前仔細閱片，必要時多學科、多名醫師參與研討，確定鈣化病灶位置并制訂最佳穿刺方案，從而避免為尋找病灶而反復曝光，增加投照次數。極少數患者在操作時會出現頭暈、心慌、出冷汗等迷走神經反應，一旦出現上述不適，應暫停操作，讓患者平臥并予吸氧、補液等支持治療，一般幾分鐘后這些癥狀即會消失，體質虛弱或有心腦血管疾病患者尤應注意。可以局部麻醉，減輕患者不適，并減少出現迷走神經反應的幾率。作者一般曝光5次，5～20min即能完成定位。

操作過程中進針方向與胸壁角度不宜太大，避免刺入胸腔造成血胸、氣胸。理論上沿胸壁水平進針比較安全，操作難度也較小，但可能增加皮膚至病灶的距離，對于惡性病變更遠的穿刺距離可能增加保乳手術的難度及針道腫瘤種植幾率，同時給手術活檢帶來困難，增加了手術創傷，所以應盡量選取距鈣化灶最近處進針，乳房下象限病灶可以從下方或側面進針。操作中避免用力過猛而刺入胸腔，也不宜術前過早定位，以免增加感染及導絲移位幾率。作者均在手術當日定位。

作者認為在數字化乳腺X線引導下對乳腺可疑微小鈣化灶行三維立體導絲定位切除活檢是一種安全經濟、操作簡便、非常實用的活檢方式，能幫助早期發現乳腺癌，從而使患者獲得早期治療的機會及更好的預后，是基層醫院理想的活檢方式。

1 Fujiuchi N，Saeki T，Takeuchi H，et al. A false positive for metastatic lymph nodes in the axillary region of a breast cancer patient following mastectomy. Breast Cancer，2011，18（2）： 141～144.

2 李云，李文武，胡大衛，等. X射線導絲定位術對乳腺單純成簇鈣化診斷價值的探討. 中華腫瘤防治雜志，2012，19（23）：1816～1817.

3 Venkatesan A，Chu P，Kerlikowske K，et al. Positive Predictive Value of Specific Mammographic Findings according to Reader and Patient Variables. Radiology， 2009，250（3）： 648～657.

4 彭慶鎣，胡大章.全數字化乳腺X線引導下鈣化灶導絲定位活檢對早期乳腺癌診斷的意義.腫瘤基礎與臨床，2012，25（1）：63～64.

5 Corbacho Campos A，Capelo Medina E，Torres Garcia A，et al. Survival after treatment of ductal carcinoma in situ of the breast.Reports of Practical Oncology & Radiotherapy，2013，18： S183.

6 Adamovich T L， Simmons R M. Ductal carcinoma in situ with microinvasion. The American journal of surgery，2003，186（2）： 112～116.

7 Markopoulos C，Kouskos E，Revenas K，et al.Open surgical biopsy for nonpalpable breast lesions detected on screening mammography. European journal of gynaecological oncology，2004，26（3）：311～314.

課題基金：浙江省寧波市科技局項目（2010A610049）

315012 浙江省寧波市婦女兒童醫院