一氧化氮檢測在兒童哮喘規范化管理中的應用價值

沈　定　滕懿群★　沈方方

一氧化氮檢測在兒童哮喘規范化管理中的應用價值

沈定滕懿群★沈方方

目的 探討呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測在兒童哮喘規范化管理中的應用價值。方法 使用FeNO 測試儀（NIOX MINO 瑞典Aerocrine AB）對56例兒童哮喘患者常規進行FeNO濃度、肺功能的測定，以47例非哮喘患兒作對照組，并對哮喘患兒給予糖皮質激素吸入治療，隨訪1次/1～3個月，隨訪半年，比較治療前后的FeNO值。結果 哮喘組患兒FeNO值明顯高于非哮喘組，激素治療后FeNO值較治療前降低，差異均具有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。結論 FeNO 可作為兒童哮喘的診斷、糖皮質激素治療過程中的監測指標，對糖皮質激素的減量治療、預期復發具有指導作用，有助于哮喘的規范化管理。

呼出氣一氧化氮 兒童哮喘 規范化管理

支氣管哮喘（簡稱哮喘）當今被普遍認為是一種氣道的炎癥性疾病，長期的炎癥可導致氣道反應性增高和氣道重塑，因此控制氣道炎癥反應對哮喘管理尤為重要。肺功能可反映哮喘的氣道高反應性，但無法體現氣道炎癥情況，以往進行的支氣管鏡下黏膜活檢、支氣管肺泡灌洗又因創傷性操作，不易在兒童中推廣。呼出氣一氧化氮（FeNO）是一種無創、安全、簡便、重復性好的氣道炎癥檢測方法，并隨著NIOX NO測定儀（Aerocrine AB，Sweden）被FDA批準用于臨床、美國胸科協會（ATS）FeNO應用指南［1］的制定，FeNO檢測逐步在全球推廣應用。本資料中對56例確診哮喘兒童分別進行FeNO和肺功能檢測，而后給予激素吸入治療，并隨訪半年，評價FeNO檢測在兒童哮喘規范化管理中的價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 根據中華醫學會兒科分會呼吸學組2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》標準［2］，選取2013年12月至2015年5月在本院兒科門診或住院確診的支氣管哮喘患兒56例，設為哮喘組。其中男29例，女27例；年齡6～14歲，平均年齡（8.82±2.07）歲。另選擇急性喉炎、支氣管炎、肺炎等非哮喘患兒47例，設為對照組。其中男25例，女22例；年齡6～14歲，平均年齡（8.59±3.43）歲。兩組患兒年齡、性別進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組標準：（1）年齡6～14歲，能配合完成FeNO及肺功能等相關檢查。（2）肺部影像學檢查（X線或CT）未見異常。（3）24 h內未應用支氣管擴張劑。（4）4周內無急性上、下呼吸道感染。（5）4周內無全身應用或吸入糖皮質激素。（6）既往無慢性肺部疾病史。

1.2方法 （1）FeNO測定：使用瑞典 Aerocrine AB公司生產的NIOX MINO 測試儀（化學發光法臺式機）進行FeNO檢測。嚴格按照美國胸科協會指南［3］進行操作。患兒取坐位，平靜呼吸5min后吸入低NO含量氣體（＜5×10-9mol/L）至接近肺總量，立即以持續50ml/s的速率勻速呼出肺內氣體，＜12歲兒童總呼氣時間應≥4s，＞12歲兒童應＞6s，重復2～3次，取其平均值為檢測結果。主要檢測指標ppb（pans per billion）（1 ppb=1×10-9mol/L）。（2）肺功能檢測：采用德國耶格公司（Jaeger）的Master Screen Paed型兒童肺功能儀進行測定，選取一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）作為主要評價指標。所有患兒反復接受測量≥3次，變異率≤5%，取個人最佳值。1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。所有資料進行正態性檢驗，正態分布的計量資料以（x±s）表示。FeNO與FEV1%的相關性用直線相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組FeNO和FEV1%檢測結果 首次檢測FeNO值哮喘組患兒為（29.30±5.07）ppb，高于對照組的（14.85±4.17）ppb，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。FEV1%哮喘組（85.32±2.04），低于對照組的（92.15±2.93），差異亦有統計學意義（P＜0.05）。2.2 支氣管哮喘患兒FEV1%與FeNO的相關性分析 直線相關分析結果顯示，FeNO與FEV%無直線相關性（r=-0.83，P＞0.05）。

2.3隨訪和治療 哮喘患兒確診后參照文獻推薦的治療方案根據病情需要吸入糖皮質激素治療，其中的39例隨訪1次/1～3個月，隨訪時復測肺功能和FeNO，并根據臨床、肺功能和FeNO值調整激素用量，進行降級或者升級治療。治療前，治療后第1次、第2次FeNO水平逐漸降低，分別為（30.20±5.79）ppb、（25.32±4.98）ppb、（19.14±4.01）ppb，經比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

FeNO是氣道炎癥過程中的信號轉導分子，由呼吸道上皮細胞、巨噬細胞、肥大細胞等在炎癥因子的刺激下，上調誘導型一氧化氮合酶（iNOS）合成。2012年美國胸科協會（ATS）制定的指南［1］指出，FeNO能夠幫助哮喘的診斷和管理。國內外研究顯示哮喘患兒FeNO顯著高于非哮喘患兒［4］，FeNO水平可直接反映哮喘患兒的氣道炎癥，尤其是嗜酸性粒細胞性炎癥，與支氣管肺泡灌洗液和誘導痰嗜酸性粒細胞計數、血清嗜酸性細胞陽離子蛋白、血IgE等各種嗜酸性炎癥指標相關性良好。腎上腺皮質激素等抗炎藥物的治療可降低哮喘患兒的FeNO水平［5］，本資料顯示治療后FeNO水平較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），因此通過監測FeNO變化水平，可評估激素的治療反應及哮喘的控制情況。

本資料中少數患兒在復查時FeNO水平反而升高，給予糖皮質激素進階治療，再次復查時FeNO降至正常，提示FeNO對糖皮質激素的長期治療、劑量調整、預期復發可能具有一定指導作用。Pijnenhurg等［6］在兒童哮喘患兒中以FeNO＞30 ppb 作為調整吸入激素性糖皮質激素（ICS）劑量的指標，證實根據FeNO 水平調整糖皮質激素劑量不會增加糖皮質激素用量，但可改善氣道炎癥和氣道反應性。

FEV1%是反映氣道阻塞的主要指標，臨床上常以FEV1%反映支氣管哮喘發作的嚴重程度［7］。本資料中，該指標支氣管哮喘組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但支氣管哮喘患兒FEV1%與FeNO無相關關系（r=-0.83，P＞0.05），提示支氣管哮喘發作的嚴重程度和氣道炎性反應不完全一致。FeN0常在哮喘癥狀出現、肺功能指標異常之前就已開始升高，且和氣道炎癥的嚴重程度呈高度正相關；敏感度與支氣管鏡下黏膜活檢或激發試驗相當。炎癥與高反應性是從兩個不同方面反映氣道情況，但其同時亦是哮喘疾病的本質特征，兩者之間究竟存在怎樣的相關性尚不確定，仍需進一步探討。

1 American Thoracic Society.An official ATS clinical practice guideline：Interpretation of exhaled nitric oxide levels（FeNO） for clinical applications.Am J Respir Crit Care Med，2011，184（5）：602～615.

2 中華醫學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46（10）：745～753.

3 American Thoraciz Society，European Respiratory Souety.ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal oxide. Am J Respir Grit Care Med，2005，171（8）：912～930.

4 National institutes of Health（NIH），National Heart，Lung and Blood Institute（NHLBI）/World Health Organization（WHO）.Global strategy for asthma management and prevention.GhhM initiative for asthma. NIH Publication，2006.l～91.

5 Barnes PJ，Liew FY.Nitric oxide and asthmatic inflammation.Immunol Today，1995，16（3）：128～130

6 Pijnenhurg MW， Bakker EM， Hop WC，et al. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma： a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med， 2005，172 （7）：831～836.

7 BatemanED， Hurd SS， BarnesPJ， et al. Global strategy for asthma management and prevention：GINA executive summary.Eur Respir J，2008， 31（1）： 143～178.

浙江省嘉興市科技局科技計劃項目（2013AY21059）

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