不同年齡組老年冠心病患者雙重抗血小板治療致出血的觀察

朱荷香，徐鵬搏

(1.白城醫學高等專科學校附屬醫院，吉林　白城　137000；2.白城中心醫院，吉林　白城　137000)

·臨床經驗·

不同年齡組老年冠心病患者雙重抗血小板治療致出血的觀察

朱荷香1，徐鵬搏2

(1.白城醫學高等專科學校附屬醫院，吉林白城137000；2.白城中心醫院，吉林白城137000)

[摘要]目的：探討不同老年組冠心病患者在進行雙重抗血小板治療過程中的出血差異。 方法：對進行雙重抗血小板治療的患者，篩選年齡在65歲(含65歲)以上的患者，分為年輕老年組(65～74歲)和年老老年組(75歲及以上)，兩組患者用藥1周以上，觀察4周，比較兩組總出血比率及重癥出血比率之間的差異。結果：年老老年組總出血比率及重癥出血比率均比年輕老年組高，其中，重癥出血比率差異顯著。 結論：年老老年組在應用阿司匹林加氯吡格雷進行雙重抗血小板治療時，出血風險更大，在臨床上應引起重視，應積極研究更適合年老老年人進行抗血小板治療的個性化方案。

[關鍵詞]不同老年組； 雙重抗血小板； 出血

[收稿日期：2015-07-09編校：李曉飛]

近年來，冠心病在我國的發病率和死亡率仍呈上升趨勢，是威脅我國公眾生命健康的最重要的疾病之一，應用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療冠心病被推薦為經典的治療方法，使廣大冠心病患者受益，但是，這種治療導致的出血是急性冠脈綜合征常見的非心源性并發癥，且出血與不良的遠期預后相關，影響了臨床應用，也給醫生帶來了困擾。出血預測因子基線因素包括：高齡、女性、低體重、腎功能不全、貧血、既往出血史。隨著我國人口的老齡化日趨嚴重，老年冠心病患者將繼續增多，因此，研究年齡對冠心病患者雙重抗血小板治療致出血的影響，探討治療與出血的平衡點，可以幫助醫生在治療患者時，收到最好的治療效果，降低出血率，對整體冠心病患者的有效治療更有意義。

1資料與方法

1.1一般資料：將我院循環內科及白城中心醫院內科專家門診2011年9月～2014年8月收治的明確診斷冠心病老年患者分為兩組，65～74歲為A組，病例數721例，75歲及以上為B組，病例數266例。患者在選定的年齡組內，依從性好，進行雙重抗血小板治療1周以上。

1.2排除病例：低體重，腎功能不全，貧血，既往出血史，患有出血性疾病，同時應用抗或溶栓凝藥物，手術后1周之內；患者及時隨診，接受必要的檢查及治療。

1.3研究內容：服藥前進行血常規，凝血功能、肝、腎功能檢查。入選病例(A組、B組)均每天給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服，規范服藥1周以上，隨訪4周，觀察患者各種出血表現，包括：消化道出血、顱內出血、鼻出血、齒齦出血、呼吸道出血、皮膚紫癜、手術傷口出血、泌尿系出血。通過觀察、分析不同老年組出血原因，積累不同老年組雙重抗血小板致出血的臨床經驗，以期找到治療與出血的最佳平衡點，更好的治療患者。

2結果

兩組出血發生情況見表1，經統計學分析，B組總出血比例多于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組嚴重出血(消化道、腦出血)比例也多于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1兩組患者雙重抗血小板治療出血情況[例(%)]

組別例數消化道、腦出血齒齦出血皮膚黏膜淤斑鼻出血呼吸道出血手術切口出血泌尿系出血出血總計A組7213(0.4)523320238(5.3)B組2663+1(1.5)212210223(8.6)

3討論

阿司匹林加氯吡格雷是治療急性冠脈綜合征及預防冠狀動脈介入治療(PCI)相關及自發性缺血事件的標準推薦方法，但隨著患者年齡的增大，在改善患者療效的同時，也增加了出血風險。抗血小板藥物引起出血的機制：阿司匹林是環氧化酶抑制劑，主要通過不可逆抑制血小板環氧酶，阻礙花生四烯酸生成TXA2，從而使血小板合成TXA2減少。其對胃腸道損傷基于以下兩個方面：①直接損傷：阿司匹林屬于一種非甾體抗炎藥，為弱酸性，在PH<3.5時去離子化成為脂溶性，能作用于胃黏膜的磷脂層，使其疏水性變成親水性，改變脂層動力學，從而改變磷脂流動性，破壞胃黏膜的疏水保護屏障，對胃黏膜產生局部刺激，損傷胃黏膜；②間接損傷：阿司匹林通過抑制前列腺素合成，使胃黏膜易受侵蝕而糜爛。前列腺素可以增加黏膜血流和刺激黏液及碳酸氫鹽的合成和分泌，還能促進上皮細胞增生，從而對胃粘膜起保護作用。阿司匹林抑制COX-1途徑可阻斷前列腺素的生成，導致胃對內源性因素：如酸、胃蛋白酶和膽鹽等更敏感而受到侵害，可促進胃腸道潰瘍形成致出血。

氯吡格雷為噻吩吡啶類制劑，抑制二磷酸腺苷介導的血小板激活。其不可逆地抑制ADP與P2Y12受體結合，從而阻止纖維蛋白原與GPⅡbⅢa受體結合，減少血小板聚集。動物實驗證實，血小板減少可導致潰瘍組織血管生長受抑制并潰瘍愈合延遲。氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，可抑制血小板釋放具有促進內皮增生和加速修復潰瘍的血管前生長因子，如血管內皮生長因子，延遲胃潰瘍的修復。

阿司匹林加氯吡格雷聯合應用：已經證實阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板治療可導致出血[1], 阿司匹林加氯吡格雷聯合應用導致嚴重出血發生率較單用阿司匹林增高[2]。

不同的研究報道的大出血的發生率在1%～9%，CAPRIE研究中，氯吡格雷致任何出血性疾病的發生率為9.3%，MATCH研究提示：卒中高危病人用阿司匹林加氯吡格雷致致命性出血的危險加倍，從1.3%～2.6%，CURE研究報道：80歲以上老人應用雙重(阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板治療出血發生率較未包括高齡老人的樣本高2.1%。目前，針對老年人尤其是年老老年人雙重抗血小板治療致出血風險的研究并不多見，但恰恰高齡老人是血栓形成和出血的高危人群。本組研究結果顯示：隨著年齡的增長，總出血風險及嚴重出血風險均增加，年老老年組較年輕老年組出血風險增加。在嚴重出血(消化道、腦出血)方面差異有顯著性(P<0.05)。高齡老人發生各種病理情況的機會更多，如本身有胃黏膜的損傷；肝、腎功能減退，影響了阿司匹林及氯吡格雷的代謝和排泄；70歲以上的老年人易合并淀粉樣血管病，發生腦出血及其他出血性并發癥的危險性增加；可能合并多種用藥；老年人用藥依從性變化大；行動不便，有跌倒危險；臨床醫生對高齡老人的抗栓治療的認識程度不足，忽視個體化治療原則；許多臨床研究將高齡老人排除在外或入組例數少，沒有為高齡老人量身定制的用藥標準。

綜上所述：高齡老人應用阿司匹林和氯吡格雷進行雙重抗血小板治療時，有效性和安全性以及高齡老年患者最終能否從治療中得到凈獲益值得關注。

參考文獻4

[1]Makris M,Veen JJV, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the a symptomatic and bleeding patient[J].J Thromb Thrombolysis,2010,29(2):171.

[2]Ezekowitz MD,Aikens TH, Brown A, et al. The evolving field of stroke prevention inpatients with atrial fibrillation[J]. Stroke,2010,41(10 suppl):S17.