無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心力衰竭患者的臨床觀察

王曉飛

(天津中醫藥大學附屬武清中醫院重癥醫學科，天津　301700)

無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心力衰竭患者的臨床觀察

王曉飛

(天津中醫藥大學附屬武清中醫院重癥醫學科，天津301700)

[摘要]目的：觀察無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并急性心力衰竭患者的臨床療效。方法：選取100例符合條件的AECOPD合并有急性心力衰竭患者，隨機分成對照組和治療組，對照組予以常規療法，治療組在常規治療基礎上加用無創機械通氣，比較兩組患者的血氣結果及心功能改善程度。結果：治療組患者每搏量(SV)、每分鐘心排血量(CO)、心指數(CI)、BNP、動脈血氧分壓(PaO2)、pH值水平都較對照組患者有顯著改善;治療組患者的二氧化碳分壓(PaCO2)水平顯著的低于對照組患者，差異有統計學意義(P﹤0.05)。結論：無創機械通氣治療AECOPD合并急性心衰療效好于常規療法。

[關鍵詞]無創機械通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；急性心力衰竭

Abstract：ObjectiveTo observe clinical curative effect of the treatment in which noninvasive mechanical ventilation was used in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with acute heart failure.Method100 patients with eligible AECOPD complicated with acute heart failure were selected,who were randomly divided into treatment group and control group,the control group was given routine therapy,the treatment group was given noninvasive mechanical ventilation on the basis of routine treatment,to compare the blood gas analysis results and improvement of heart function between the two groups.ResultsCompared with control group,the results of SV、CO、CI、BNP、PaO2、pH in treatment group were significant improved;and the level of PaCO2was lower.The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionNoninvasive mechanical ventilation is used in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Combined with acute heart failure,which is better than routine therapy.

[收稿日期：2014-12-15編校：王麗娜]

Clinical observation of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with acute heart failureWANGXiao-fei(Intensivemedicine，WuqingHospitaloftraditionalChineseMedicine,Tianjin301700,China)

Key Words:Noninvasive mechanical ventilation；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Acute heart failure

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見的一種呼吸系統疾病，以不完全可逆性氣流受限為特征，病程普遍較長[1]，在COPD的發展過程中，患者常因感染及其他因素誘發COPD急性加重(AECOPD)，而且很多COPD患者由于病程遷延，機體長期缺氧使肺血管收縮、痙攣、肺動脈壓力過高，導致心功能不全，因此很多AECOPD患者常常合并有急性心力衰竭[2]，嚴重影響患者生活質量，病死率高，對于臨床救治提出了很高的要求。我科采用無創機械通氣治療AECOPD合并急性心衰患者，通過分析患者治療前后血氣分析、心功能等數據，探析無創機械通氣在AECOPD合并急性心力衰竭患者治療中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料：搜集2012年12月~2014年9月在我科收治的AECOPD合并急性心力衰竭患者100例，納入標準：根據中華醫學會呼吸病學分會在2002年制定的COPD診斷標準[3]，心功能分級按NYHA標準為Ⅲ~Ⅳ級，將選取的患者隨機分為治療組和對照組各50例。治療組男31例，女19例，年齡37~75(48.8±5.4)歲；對照組男30例，女20例，年齡40~79(54.8±7.9)歲。治療組與對照組患者在年齡、性別、病程等方面的差異沒有統計學意義(P>0.05)，有可比性，同時，所選病例均不存在無創機械通氣禁忌證[4]。

1.2治療方法：對照組患者予以普通鼻導管吸氧、抗感染、平喘、祛痰、強心的基礎治療。治療組在常規干預的基礎上給予無創機械通氣，BIPAP模式，選擇合適鼻面罩，根據患者的接受程度設置呼吸參數，每天上機10 h左右。治療前常規檢查血常規、肝腎功能、電解質和心電圖，監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧變化。

1.3觀察指標：根據血氣分析結果(IRMA TRUPOINT干式血氣分析儀),血流動力學監測結果(Cardio Dynamics，USA，BZ-4110-121D)及BNP結果(深圳市博卡生物技術有限公司)，比較兩組患者治療前與治療后的pH、PaCO2、PaO2、SV、CO、CI及BNP變化情況。

組別時間pHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)對照組治療前7.24±0.0483.5±5.150.5±3.14h7.26±0.0380.5±4.360.6±2.924h7.29±0.0679.7±4.666.1±4.5治療組治療前7.25±0.0584.3±4.751.2±2.84h7.32±0.04①②70.3±5.5①②75.5±3.61)2)24h7.39±0.05①②52.4±6.8①②86.9±5.1①②

注：與治療前比較：①P<0.05；與對照組同時間比較：②P<0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

2結果

2.1兩組患者治療前后動脈血氣分析變化：見表1。兩組患者治療前的血氣分析結果差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組在治療后與治療前相比，pH值、PacO2、PaO2均有明顯改善(P<0.05)；與對照組在同時間段比較，也有明顯改善(P<0.05)。

2.2兩組患者SV、CO、CI、BNP等指標情況：見表2。兩組患者治療前后各項指標比較差異明顯，治療后兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。

組別時間SV(ml/beat)CO(L/min)CI[L/(min·m2)]BNP對照組治療前57.2±5.33.82±1.392.80±0.39869.4±47.124h64.9±6.2①4.40±1.02①3.09±0.40588.8±48.2①治療組治療前58.8±5.03.77±1.182.77±0.41880.1±51.124h81.6±6.3①②5.30±1.21①②4.61±0.59①②203.4±38.2①②

注：與治療前比較，①P﹤0.05；與對照組治療后比較，②P﹤0.05

3討論

AECOPD患者由于氣道分泌物增多、氣道平滑肌痙攣、黏膜充血水腫等因素，引起氣道阻力增加，肺的順應性下降，使呼氣不完全，造成內源性呼氣末正壓增高，患者呼吸做功增加，呼吸肌疲勞，通氣障礙，最終導致機體缺氧、二氧化潴留[5]，如上述過程繼續發展，就會導致呼吸衰竭，在此基礎上，因呼吸肌疲勞、低氧血癥使很多AECOPD患者合并有急性心力衰竭[6]，使病情惡性循環，死亡率增加，救治難度加大。

臨床常規救治方法是給予對癥治療的同時使用呼吸興奮劑、減輕心臟負荷等藥物或行有創機械通氣(氣管插管/氣管切開)[7]，但是我們知道呼吸興奮劑會增加呼吸功耗，進一步加重呼吸肌疲勞，給予利尿劑減輕心臟負荷的又會使導致痰液變稠或痰栓形成，影響通氣功能，不利于心力衰竭癥狀的改善，而有創機械通氣有可能引發較多的并發癥，如氣道損傷出血、脫機拔管困難，呼吸機相關性肺炎等等[8]。因此治療難度較大。

BiPAP無創通氣作為一種正壓支持型無創通氣方式，能夠改善心肺功能，其作用原理是持續而交替地給予兩種不同水平的氣道正壓氣流，增加氣道及肺泡內壓，降低氣道阻力，使萎陷肺泡復張，增加氣體交換，改善供氧，減少毛細血管滲漏，減輕肺水腫[9]，本研究中，治療組患者pH值、PaCO2、PaO2都有所改善，且改善程度優于對照組，說明通過無創呼吸機的應用，患者呼吸困難的情況得到有效減輕，患者的低氧血癥也有很大改善；無創機械通氣能夠使胸腔內的壓力增高，中心靜脈與右房的壓力梯度降低，使心房的充盈壓下降，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負荷，同時降低收縮期左室跨壁壓，減輕左心室后負荷，增加心肌的供氧，從而改善心臟功能[10]，BNP作為一個客觀指標診斷心衰，有較高的敏感性和特異性，當患者BNP水平大于100ng/L時，提示患者有一定心力衰竭[11]，同時SV、CO、CI可以反應患者心功能的狀態，本研究中治療組患者SV、CO、CI及BNP等指標的改善情況均優于對照組，說明在使用無創機械通氣治療后患者心功能得到很好的改善。

本研究結果提示，無創機械通氣治療AECOPD合并有急性心衰的患者療效明顯，特別是提高急性發作期患者的PaO2，降低PaCO2及改善心功能方面要好于常規治療，值得廣泛應用。

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