分級診療三道坎

張曙霞

未來五年是新醫改決勝的五年。不少業內專家在接受《財經國家周刊》記者采訪時表示，分級診療將重構中國醫療生態，對實現新醫改的目標意義重大。只有順利推進分級診療，新醫改才能免入僵局。

根據國務院辦公廳2015年9月發布的 《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（下稱《意見》），“十三五”時期，分級診療制度建設將分兩步走，兩年逐步完善，初見成效;五年全面提升，成熟定型。

“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局，是社會對分級診療的期待。據不完全統計，目前全國有18個省份印發了分級診療的指導性文件，28個省份、1000多個縣市區開展了分級診療試點。

《財經國家周刊》記者了解到，分級診療目前需要克服的一系列困難，牽涉財政投入、激勵機制、醫保制度等龐雜因素，比如許多地區尚未建立順暢的雙向轉診通道，大醫院的優質資源沒有沉下來，患者對基層醫療機構的實力缺乏足夠信心，等等。

轉化為具體操作層面，分級診療需優先解決三個最為迫切的問題：基層首診如何順利實現？全科醫生能否及時到位？如何提高慢病下沉的積極性？

基層首診如何實現？

在上海市龍柏社區衛生服務中心工作了近10年的醫生楊建玲，最近常常接到居民咨詢健康問題的電話，前來看病的熟面孔也多了起來。

從2015年11月初開始，該中心開展居民面對面簽約并提供多項就診便利，“老百姓身體不舒服第一時間會來找我。”楊建玲說。

可以預見，更多基層醫生將像楊建玲一樣得到居民信任。根據《意見》所附“分級診療試點工作考核評價標準”，“首診在社區”將不能停留在喊口號上：到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%。而此前的官方數據顯示，從2009年到2014年，基層醫療衛生機構的診療人次占比從61.8%下降到57.7%，出院人數占比從31.6%下降到20%。

壓力顯而易見。為推進基層首診，試點地區頻頻試招。

最為普遍的做法，是在醫保報銷比例上向基層醫療傾斜，擴大各級醫療機構服務價格的差距以及建立嚴格的轉診規定和流程。其中，發揮醫保經濟杠桿的作用被寄予厚望。

例如，廣州市規定，從2015年1月1日起，參保人在大醫院就醫前是否由社區基層醫院“轉診”，將成為醫保門診報銷比例差別的依據，其報銷待遇差距達10%，參保人在社區基層醫院就診，享受到的醫保報銷比例提升至80%。

青海省規定，自2015年12月1日起，未按規定轉診或診療的，基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例將下浮10%。

“通過支付手段來干預‘盲目看病、限制病人流向無疑是一個重要手段，但要注意醫療體制的整體性和可連續性。”廣東省衛計委巡視員廖新波撰文指出，假如僅僅通過醫保的支付比率來限制，而不努力提高基層醫院的服務能力，那結果可想而知。

基層首診是緩解老百姓看病難的一劑良方，但由于基層醫療機構實力薄弱，得不到信任，患者不愿前往就診。因此，重塑民眾對基層醫療機構的信心是當務之急。

上海市不久前開展“1+1+1”醫療機構組合簽約，以自愿為原則，居民就近選擇家庭醫生，并按照自身健康需求在全市范圍內選擇一家二級醫院、一家三級醫院進行組合簽約。據了解，龍柏社區衛生服務中心在第一個月簽約了244人，比起整個社區人口約13萬人，這只是個開始，絕大多數人還在觀望。

簽約協議書顯示，居民簽約后，可享受家庭醫生提供的八項服務：根據健康評估制定健康管理方案，經過綠色轉診通道優先轉診預約至上級醫療機構和專科資源，健康咨詢，便捷配藥，建立家庭病床，管理醫保費用，等等。

以便捷配藥為例，楊建玲介紹，很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類不齊全。而簽約后，居民將享受“長處方”或“延處方”待遇。長處方，即對診斷明確、病情穩定、需要長期服藥的簽約慢性病患者可一次開具治療性藥物1～2月藥量;延處方，即簽約居民需要延續上級醫療機構長期用藥醫囑的，家庭醫生可以開具相應處方。

如何留住全科醫生？

基層醫療機構在分級診療體系中的作用不言而喻，但它們所需的全科醫生卻是醫療系統中的稀缺資源。

全科醫生又稱家庭醫師或家庭醫生，一般是以門診形式處理常見病、多發病及一般急癥的多面手。社區全科醫生工作的另一個特點是上門服務，全科醫生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據不同病人情況為其建立家庭病床和醫療檔案。

留住全科醫生是強基層的重要舉措，目前全科醫生缺口大，未來如何保證全科醫生的供應，尤其是對基層醫療機構的供應，需各方共同努力。

按照《意見》提出的“實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生”的目標來測算，2020年，中國全科醫生的數量應達到30萬名上下。而據國家衛計委透露的數據，目前我國全科醫生僅有17萬人，缺口近半。這意味著，“十三五”期間全科醫生數量需要年均增加約3萬名才能達標。

楊建玲是上海首批接受為期4年規范化培訓的全科醫生。在龍柏社區衛生服務中心，和她一樣經過規培的全科醫生共有7位，加上經過轉崗培訓取得資質的共有46名;而根據上海市社區衛生改革方案中1.3～1.7萬個標化工作量配置1名全科醫生的標準，實際需要94名全科醫生。

“總體思路是，大醫院砍掉三分之一，我們培養三分之一，再通過互聯網解決三分之一，解決基層缺醫生的問題。”國家衛計委法制司司長張春生告訴《財經國家周刊》記者。

“全科醫生工作量特別大，內容比較雜。包括大量的健康管理工作，比如慢性病、糖尿病、高血壓的管理，對特殊人群、殘疾人和老人上門隨訪，家庭病床的出診服務，傳染病的防治。有些學校的校醫也是由全科醫生擔任。”楊建玲說，隨著病患資源下沉、醫養結合的推進，家庭醫生的負荷會越來越重。

雖被委以健康“守門員”的重任，全科醫生的招錄卻頻頻遇冷。公開消息顯示，2013年青島市計劃招聘基層全科醫生240名，僅有64名進入面試資格審查;2014年南京首屆全科醫生培訓班計劃招收110名，結果只招了49名;2015年廣州全科醫師規培計劃招生160名，只招到32名。

這與全科醫生培養體系不健全、待遇低、社會地位不高等因素有關。

“全科醫生要求知識面更廣，鑒別能力更強，看病不需要借助很多醫療器械設備，主要靠經驗分析。”浙江大學醫學院附屬第二醫院院長王建安特別強調，全科醫生和專科醫生只是分工不同，無所謂醫術高下之分。但目前我國對全科醫生還缺乏標準化培訓。

據了解，目前我國大部分全科醫生是從三級或二級綜合醫院的專科醫生中培養的。不少業內人士表示，專科醫生不一定了解全科醫學的特點，僅僅依靠在各專科輪轉的方法無法培養出合格的全科醫生，只是專科技能的“雜糅”。

此外，基層醫務人員待遇偏低也是共識。為激勵家庭醫生，上海市閔行區讓其在年初自行規劃1年的工作總量，預知在保質保量完成全年工作的情況下，能獲得多少薪酬。通過上級部門的審核，形成預算審批表。通過日常記錄，數據會導入社區衛生綜合管理平臺，自動生成實際績效。

與之相配套，閔行區制定了基本項目標化工作量指導標準，將社區基本服務項目分為基本診療、基本公共衛生服務、社區護理、家庭醫生服務等6大類155項，按具體內容不同形成311項標化工作。例如，糖尿病病人管理每人一年是8個標化工作量，主要工作包括隨訪、雙向轉診服務、制定針對性管理方案等等。

在綜合管理平臺上，《財經國家周刊》記者看到，在按標準完成任務后，楊建玲2015年內獲得的目標薪酬約為165000元。基于這一平臺，管理層可以鎖定家庭醫生的工作量，進行薪酬分配，同時進行全程監管和評定。

“每做一件工作，我知道自己能拿多少績效。比如，以前都不愿意管理家庭病床，很辛苦，通過全面預算管理，將工作時間、強度、風險等聯系起來，標化工作值就大了，醫生很愿意去做。”楊建玲說。

同時她表示，由于工作量大，考核健康管理效果的機制或體系目前也不完善，很多時候都在跑量，全科醫生作為健康“守門員”的地位和效果如何，依舊難以充分體現。

“我們算過一筆賬，可以在不增加衛生總費用情況下，保障醫務人員薪酬。”國務院發展研究中心社會發展研究部部長葛延風分析說，按照2014年衛生行業總費用36000億元計算，目前全國約700萬醫務人員，人均20萬元薪酬，需要15000億元。在很多醫療系統運行中，醫務人員薪酬成本占60%，再加上其他基建維護，大體需要25000億元。

“具體制度設計尚在研究中。”葛延風告訴《財經國家周刊》記者，其核心方向，是讓整個醫療衛生模式從治療為中心，轉向疾病預防和健康促進。

慢病能先行嗎？

分級診療推行在摸索中前進，不少地方從慢病管理中找到了出口。所謂慢病，是指慢性非傳染性疾病，常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等。

根據第六屆中國慢病管理大會公布的數據，全國慢性病患者達2.6億人，慢性病導致死亡人數占全國總死亡人數的86.6%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%。目前我國20歲以上成年人糖尿病、高血壓患病率分別為11.6%、26.7%。

國家衛計委在2015年12月1日發布通知，要求做好高血壓、糖尿病的分級診療試點工作，明確高血壓、糖尿病分級診療重點任務包括建立高血壓和糖尿病患者分級診療健康檔案、明確不同級別醫療機構的功能定位、建立團隊簽約服務模式、明確高血壓和糖尿病分級診療服務流程等。

據了解，目前我國對慢病缺乏連續的全程管理，治療達標率低、并發癥發生率高，但慢病診斷明確，可以在基層規范治療、轉診。

對此，廈門市衛計委主任楊叔禹在近期一次論壇上介紹，廈門推出“三師共管”模式，即由1名三級醫院的專科醫師、1名社區衛生中心全科醫生或中醫和1名經培訓認證的健康管理師組成團隊，為入網的慢性病患者提供定制化、連續性診療。

其中，“三師”分工明確：專科醫師負責診斷、制定個體化治療方案;全科醫生或中醫負責執行診療方案，掌握病情變化，隨時處置或中藥調理，將病情控制不良的患者信息及時反饋至專科醫生;健康管理師負責日常隨訪與健康教育，并安排隨診時間及雙向轉診事宜。

慢病下到基層，慢藥也得跟著下去。針對基層藥物不全的問題，廈門專門出臺政策調整基層醫療機構臨時用藥目錄，增加了48種慢性病常用藥，使社區慢性病用藥和三級醫院基本一致。而且，相比大醫院只能開一周的藥量，到基層看病的高血壓、糖尿病患者，一次處方藥量可達到30天以上。

到目前為止，“三師共管”涵蓋的糖尿病和高血壓病人達3萬多人，慢病患者下沉明顯：三級大醫院以慢病為主的普通門診量下降約15%，基層診療服務量則提升約36%。

“最重要的是，老百姓血壓血糖管好了，費用還降低了近一半。”楊叔禹說。根據廈門市對600多名入網糖尿病患者半年的健康干預效果評價結果，入網前、后患者空腹血糖控制率從13.4%提高到57.4%，糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64.8%。

楊叔禹也說道，改革之初很困難，只有衛生醫改部門往前沖，后來經多方協調才得到社保、財政、發改、物價等部門的配合。

例如，將三級公立醫院普通門診工作量補助調整為專項補助，引導三級公立醫院將診斷明確、病情穩定的慢病患者向基層轉診;財政投入重點向基層醫療機構傾斜，對社區醫務人員以人均4萬元進行考核，根據績效考核結果發放獎金;社保部門對基層醫療機構采取“據實結算”辦法，等等。