用頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的效果觀察

朱朝均 楊松運(yùn) 唐發(fā)兵 李 煉 莫松全 安明和 陳 翔 陶建宏

下頸椎（C3-C7節(jié)段）發(fā)生的骨折脫位是一種嚴(yán)重的頸部損傷。此病可同時(shí)累及脊柱三柱，改變脊柱的生理彎曲，使頸椎失穩(wěn)，進(jìn)而引起脊髓神經(jīng)損傷。下頸椎骨折脫位常可合并關(guān)節(jié)突絞鎖，故進(jìn)行手法復(fù)位的難度較高。此病患者受損頸椎節(jié)段的椎間盤常可向后突出，因此在對(duì)其進(jìn)行解鎖復(fù)位治療的過(guò)程中易對(duì)其脊髓神經(jīng)造成壓迫，導(dǎo)致其病情惡化[1]。因此，外科手術(shù)療法已經(jīng)成治療下頸椎骨折脫位的首選方法。為了觀察用頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的臨床效果，我院將13例下頸椎骨折脫位患者作為研究對(duì)象，先對(duì)其施行后路手術(shù)復(fù)位治療，再為其采用前路減壓、植骨融合及鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行前路手術(shù)治療，然后分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的13例患者均為近年來(lái)我院收治的下頸椎骨折脫位患者。在這些患者中，有男性8例，女性5例，其年齡為18-57歲，平均年齡為36.5歲，其從受傷至入院的時(shí)間為3-48個(gè)小時(shí)，其受傷原因?yàn)椋阂驈母咛帀嬄涫軅幕颊哂?例，發(fā)生交通事故傷的患者有7例，發(fā)生重物砸壓傷的患者有1例。本組患者受傷脊椎的節(jié)段為：有一例患者發(fā)生C3/4骨折脫位，有2例患者發(fā)生C4/5骨折脫位，有5例患者發(fā)生C5/6骨折脫位，有4例患者發(fā)生C6/7骨折脫位，有1例患者發(fā)生C7T1骨折脫位。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

本組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)生下頸椎骨折脫位伴后方小關(guān)節(jié)突絞鎖的患者。本組患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為:（1）在進(jìn)行牽引治療的過(guò)程中絞鎖關(guān)節(jié)自動(dòng)復(fù)位的患者。（2）發(fā)生頸椎多節(jié)段損傷合并頸椎管狹窄的患者。（3）發(fā)生頸椎椎體爆裂骨折合并椎板骨折，需接受后路椎板減壓治療的患者。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)本組患者進(jìn)行頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療。先對(duì)本組患者進(jìn)行頸椎后路手術(shù)治療，手術(shù)方案是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，使其取俯臥位，用Mayfield頭架進(jìn)行顱骨牽引。做一個(gè)頸后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下筋膜,將椎旁肌肉與棘突、椎板分離并進(jìn)行牽開(kāi)。顯露骨折脫位節(jié)段頸椎的棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突，松解絞鎖關(guān)節(jié)周圍的軟組織。用2把巾鉗分別夾持上下椎體棘突的根部，向頭尾兩端緩慢用力牽拉，將鈍骨膜剝離器伸入下關(guān)節(jié)突下方的間隙中進(jìn)行緩慢的撬拔，使關(guān)節(jié)復(fù)位。若復(fù)位困難，可在進(jìn)行部分關(guān)節(jié)突切除（切除上關(guān)節(jié)突的上1/3）操作后再進(jìn)行撬拔復(fù)位處理。在完成復(fù)位后用生理鹽水沖洗手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流球，逐層縫合切口。然后，將患者的體位改變?yōu)檠雠P、頸部后伸位，對(duì)其進(jìn)行頸椎前路手術(shù)：在頸前右側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)5-7CM的橫行切口，切開(kāi)頸闊肌，沿上下方向分離頸間肌皮瓣，從頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè)與氣管食管間隙到達(dá)椎體的前方，并注意保護(hù)頸動(dòng)脈鞘。在發(fā)現(xiàn)骨折椎體后，在C形臂X線機(jī)下對(duì)其進(jìn)行透視觀察，然后放置Caspar椎體撐開(kāi)器,撐開(kāi)臨近椎體的間隙，除去椎間盤、終板軟骨或?qū)颠M(jìn)行次全切除手術(shù)，解除硬膜囊及神經(jīng)根受到的壓迫。取患者自體的髂骨塊置入椎間隙中，并將髂骨塊的骨松質(zhì)部分朝向前方。修整植骨塊，以免其損傷食道。用前路鎖定鈦板對(duì)傷椎進(jìn)行內(nèi)固定，用生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流球，縫合傷口。在術(shù)后為患者常規(guī)應(yīng)用抗生素、20%的甘露醇、甲基強(qiáng)的松及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥進(jìn)行2～3天的治療，以預(yù)防脊髓及神經(jīng)水腫，促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。在術(shù)后2-3天為患者拔出負(fù)壓引流管。在術(shù)后為患者佩戴頸托2周，在2周后協(xié)助其進(jìn)行坐、站練習(xí)及下地活動(dòng)。在術(shù)后為患者佩戴頸托3個(gè)月后，若經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)其頸椎中的植骨已被基本融合，可為其去除頸托，進(jìn)行頸椎屈伸練習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)本組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況的分析

對(duì)本組患者進(jìn)行6-12個(gè)月的術(shù)后隨訪（平均術(shù)后隨訪的時(shí)間為9個(gè)月），結(jié)果顯示，其均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、食道瘺等并發(fā)癥及脊髓神經(jīng)功能惡化、病情加重的情況。在本組患者中，有1例患者在術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口脂肪液化的情況，在進(jìn)行對(duì)癥治療后其切口愈合。本組患者頸椎內(nèi)的植骨均被融合，無(wú)植骨塊脫出或假關(guān)節(jié)形成，其內(nèi)固定物均未發(fā)生松動(dòng)或移位，均無(wú)硬膜囊受壓的表現(xiàn)。本組患者發(fā)生骨折脫位的頸椎均復(fù)位良好，其骨折頸椎臨近椎間隙的高度及頸椎的生理曲度均恢復(fù)正常。

2.2 對(duì)本組患者在進(jìn)行手術(shù)治療前后其JOA評(píng)分的分析

與術(shù)前的JOA評(píng)分相比，本組患者術(shù)后的JOA評(píng)分較高，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。詳情見(jiàn)表1。采用Frankel脊髓損傷分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，本組患者在進(jìn)行手術(shù)治療后其脊髓功能均得到改善。

表1 對(duì)本組患者在進(jìn)行手術(shù)治療前后其JOA評(píng)分的分析

2.3 典型病例

王某，男，41歲，因發(fā)生交通事故傷而導(dǎo)致頸6、頸7骨折、脫位伴不全癱，于受傷后7個(gè)小時(shí)入院。對(duì)該患者先進(jìn)行后路復(fù)位手術(shù)治療，再施行前路減壓、鈦板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，取得了理想的效果。圖1A、1B為該患者在術(shù)前進(jìn)行X片及CT檢查的結(jié)果（頸6、頸7骨折脫位），圖2A、2B為該患者在術(shù)后進(jìn)行X片及CT片檢查的結(jié)果（療效較理想）。

圖1

3 討論

下頸椎骨折脫位是臨床上常見(jiàn)的頸部損傷。此病的影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎序列異常及生理彎曲改變，椎體及椎間隙的高度丟失，椎管的容積縮小。嚴(yán)重的下頸椎骨折脫位常可合并脊髓及神經(jīng)根損傷，因此需及早進(jìn)行外科手術(shù)治療，以恢復(fù)頸椎的生理彎曲、解除硬膜囊及神經(jīng)根受到的壓迫，恢復(fù)脊髓與神經(jīng)根的功能。對(duì)此病患者進(jìn)行顱骨牽引治療若不能取得理想的復(fù)位效果，表明其可能合并頸椎關(guān)節(jié)突絞鎖。對(duì)合并頸椎關(guān)節(jié)突絞鎖的下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行單純的前路頸椎手術(shù)治療不易解鎖其發(fā)生絞鎖的關(guān)節(jié)突，因此需對(duì)其進(jìn)行后前聯(lián)合入路手術(shù)治療。在對(duì)此病患者首先進(jìn)行后路手術(shù)治療時(shí)[2],可在直視下進(jìn)行牽拉、撬拔操作，使其脫位絞鎖的關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的位置。在達(dá)到理想的復(fù)位效果后，可將其體位改變?yōu)檠雠P頸部后伸位，對(duì)其進(jìn)行前路減壓、植骨融合與鈦板內(nèi)固定術(shù)，去除后凸的椎間盤及破碎的骨折塊，直接解除患處組織對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)其患處椎體、椎間隙原本的高度及頸椎的正常序列與生理彎曲。

圖2

在對(duì)下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行后路手術(shù)時(shí)應(yīng)先對(duì)其患椎進(jìn)行復(fù)位處理,然后在對(duì)其進(jìn)行前路手術(shù)時(shí)進(jìn)行脊髓減壓處理，并可在其患處脊髓的后方保留一個(gè)緩沖的空間, 以免因操作不慎而引起脊髓再損傷3]。對(duì)此病患者進(jìn)行前路減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可直接解除其脊髓受到的壓迫，恢復(fù)其椎間高度、頸椎的解剖序列及穩(wěn)定性。對(duì)此病患者進(jìn)行前路內(nèi)固定手術(shù)可使其患處獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性［4]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)下頸椎骨折脫位患者施行后前路手術(shù)治療可有效穩(wěn)定其患椎，使失穩(wěn)的頸椎三柱關(guān)系恢復(fù)穩(wěn)定[5]。對(duì)此病患者先進(jìn)行后路手術(shù)的安全性相對(duì)較高，一般不會(huì)導(dǎo)致或加重神經(jīng)或脊髓損傷。與單純進(jìn)行前路手術(shù)相比，對(duì)此病患者施行后前聯(lián)合入路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低[6]。

下頸椎骨折脫位引起脊髓及神經(jīng)損傷的原因主要包括以下兩種：（1）發(fā)生骨折脫位的椎體、破碎后凸的椎間盤組織對(duì)硬膜囊前方造成的壓迫。（2）在發(fā)生椎體骨折后可引起椎間隙的高度下降、黃韌帶松弛皺褶，進(jìn)而可使椎管進(jìn)一步變窄，從后方壓迫硬膜囊。

治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的手術(shù)入路包括前路、后路、前-后-前路、后-前路等。對(duì)此病患者單純進(jìn)行前路手術(shù)不能有效解除其關(guān)節(jié)突絞鎖的情況，進(jìn)行復(fù)位操作較為困難且易加重脊柱損傷[7]。在對(duì)此病患者進(jìn)行后路手術(shù)時(shí)可對(duì)其患椎直接進(jìn)行復(fù)位固定操作，但會(huì)限制其頸椎的活動(dòng)范圍，而且可因頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的難度較高而增加患者脊髓醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。對(duì)此病患者進(jìn)行前-后-前路手術(shù)需在術(shù)中多次變換其體位，而且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，引起并發(fā)癥的幾率較高。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)下頸椎骨折脫位患者進(jìn)行后-前路手術(shù)可彌補(bǔ)以上手術(shù)方案的不足，妥善完成復(fù)位、減壓與植骨融合內(nèi)固定等操作，保障其頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)其頸髓的功能。

目前，對(duì)下頸椎骨折脫位合并頸椎損傷患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)尚不明確。有專家建議，應(yīng)在此病患者發(fā)病后24個(gè)小時(shí)內(nèi)對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)，以縮短其頸脊髓受壓的時(shí)間，改善其患處的微循環(huán)，盡快恢復(fù)其脊髓白質(zhì)中傳導(dǎo)束的功能，防止其發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷[8]。也有人認(rèn)為，應(yīng)在此病患者度過(guò)其病情的應(yīng)激期和脊髓水腫期后再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[9]。我們認(rèn)為，下頸椎骨折脫位合并頸椎損傷患者若具備接受手術(shù)治療的條件，應(yīng)盡可能在其發(fā)病后24個(gè)小時(shí)內(nèi)對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)治療，若其錯(cuò)過(guò)了進(jìn)行急診手術(shù)治療的機(jī)會(huì)則應(yīng)在5天后（待其頸髓水腫消退后）對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。

總之，用頸椎后前聯(lián)合入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的效果確切，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Cossetto DJ．Mid-term outcome of a modular， cementles s，proximally hydroxyapatite-coated， anatomic femoral stem［J］．J Orthop Surg( Hong Kong) ， 2012，20(3): 322-326

[2] Craw ford NR, Dugga lN, Cham berlain RH, e t al. Un ila teral cervical facet dislocation: injury mechanism and biomechanism consequences[J]. Spine, 2002, 27: 1858- 1864.

[3] 張宏其, 向偉能, 陳靜, 等. I期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2007, 10: 727-730.

[4] 郝定均，賀寶榮，許正偉，等．下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖的手術(shù)方式選擇［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26( 8):687-690

[5] 馬迅，黨耕町，劉忠軍，等.頸椎前后手術(shù)的運(yùn)動(dòng)學(xué)變化[J].中華骨科雜志，1998，18（5）：23-26.

[6] 劉智, 孫天勝, 劉樹(shù)清, 等1 前后路一期手術(shù)治療急性下頸椎嚴(yán)重?fù)p傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 2:158-161.

[7] Nassr A，Lee JY，Dvorak MF，et al． Variations in surgi cal treatment of cervical facet dislocations［J］． Spine(PhilaPa1976)，2008，33(7):E188 － 193.

[8] Fehlings MG，Perrin RG． The role and timing of early decompression for cervical spine cord injury: update wi th a review of recent clinical evidence［J］． Injury，2005，36(2):13－26.

[9] 張海波，王曉，王義生，等．前后路聯(lián)合手術(shù)治療難復(fù)性下頸椎外傷性滑脫伴關(guān)節(jié)突絞鎖［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2010，18( 8) : 641－644.