貧困縣也可醫療費用全報銷

吳娜+趙松濤+黃嵐

編者按：因病致貧、因病返貧，是影響貧困地區經濟發展、百姓安居樂業的重要因素。而位于貴州省畢節市、農民人均純收入不到6000元的大方縣，卻做到了對符合規定的醫療費用100%全報銷，避免了百姓“小病拖大、大病拖炸”的后果，有效防止了10萬余人因病致貧和因病返貧。盡管其具體規定仍在不斷完善中，但是，他們為破解百姓看病難而進行的探索，卻十分難能可貴。本期《實用信息》欄目，特介紹該縣的做法以資借鑒。

2012年，居民醫保與新農合并軌管理在貴州畢節市全面推行，統稱城鄉居民醫保。幾年來，大方縣在此項工作上的主要做法有：逐年提高醫保人均籌資標準，由2006年的45元提高到2014年的390元；提高參保比例，全縣常住人口已全部參保，參保率達100%；提高起付線、實行費用預警等機制，監管過度醫療，如一、二、三級定點醫療機構的起付線分別從50元、100元、200元統一提高到200元、400元、600元，從而使住院率明顯下降；通過醫院對就醫人次和藥品費用的控制來壓縮支出。

2006年起，大方縣啟動新農合試點工作，方案制定中，嚴格遵循了“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有節余、總結經驗、科學調整”的原則，創新性地采取行之有效的監管措施，確保新農合資金安全運行。2009年，城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）試點工作啟動，由新農合管理機構具體經辦，分類管理。2011年，試行居民醫保與新農合并軌統籌管理。2012年6月15日起，對新農合補償比例進行調整：在縣屬定點醫療機構住院，符合相關規定的醫療費用100%進行核補，入院只需交50～200元不等的起付線金額。縣外非定點醫療機構住院補償比例為70%，20萬元封頂。同時，二次補償不設封頂線。

有益探索

2011年，大方縣城鄉居民醫保實施后，由于管理得當，到年底歷年結余資金達到了11662.96萬元。2012年，全縣城鄉居民醫保共籌集資金23276.21萬元，1～5月共支付補償資金6370.79萬元。為了進一步提高資金使用效益，讓參保患者受益最大化，縮小實際補償比與政策范圍內補償比例之間的差距，切實解決結余資金所占比例不合理的問題，該縣對城鄉居民醫保補償比例進行了調整，縣屬定點醫療機構住院，保內醫療費用100%進行核補。到2012年底，歷年結余資金為131908570.08元。

截至2014年底，全縣有各類注冊醫療衛生機構576個，衛生技術人員4039人，平均每千人口擁有4.2人，其中執業（助理）醫師980人，平均每千人口擁有1人；注冊護士1296人，平均每千人口擁有1.3人。有高級職稱人數55人，中級職稱238人，初級職稱897人。規范設置村衛生室451個，共有村醫654名。醫療衛生機構開放病床數4095張，平均每千人口擁有4.2張。歷年城鄉居民醫保共籌集資金9.7億元，補償參保對象資金近9億元，570多萬人次受益，有效防止10萬余人因病致貧和因病返貧。

實施效果

大方縣實行定點醫療機構住院政策范圍內100%報銷，城鄉居民醫保實現了“六個提高”。

一是城鄉居民參保率穩步提高，常住人口參保率由2006年的72.7%提高到2014年的100%。

二是報銷比例大幅提高，從2006年的鄉級60%、縣級45%，市、省級35%、縣外非定點醫療機構20%，提高到2014年的縣屬定點醫療機構100%，非定點醫療機構55%。

三是保障水平顯著提高，2012年取消了住院報銷封頂線，到2014年定點醫療機構實際住院補償比為83.25%。

四是醫療機構服務能力不斷提高，醫療保障的投入刺激了醫院的發展潛能，拓寬了服務范圍，增強了重大疾病救治能力，逐步實現“小病不出村，一般疾病不出鄉，大病不出縣”。一方面方便群眾“就近、就地”就醫，做到“早發現、早治療”，減少了外流就醫人數；另一方面降低了醫保資金外流支出比例，資金分配更加合理。

五是受益水平逐年提高，2014年大方縣城鄉居民醫保有96.53萬人次受益，與2006年相比，增長了近10倍。

六是管理水平明顯提高，運行機制不斷健全完善，在資金籌集管理、資金安全運行、基金監管、便民服務等方面，建立起了相關工作制度和有效措施。

運行中也發現了一些問題。比如病人流向不合理。定點醫療機構住院100%補償后，刺激參保患者優先選擇縣級醫療機構，尋求更好、更優質的醫療服務。另外，監督難度加大。受公眾素質的影響，醫生和患者都存在一種過度占用政府財政資源、過度享受醫療服務的傾向，個別醫院出現了放寬入院指征、過度醫療現象。由于保內費用100%報銷，參保患者參與監督的意識有所淡化。

應對措施

大方縣重點針對定點醫療機構住院日均費用和次均費用進行嚴密控制，對資金運行情況作了科學、詳實的分析測算，注重監管措施相輔相成，旨在提高資金使用效益，增強保障能力，確保城鄉居民醫保資金安全運行。

進一步加大監管力度。強化日常監督，嚴格執行“四能四不”“五核查”“七公開”“十不準”等規定，進一步規范參合患者和醫療機構就醫、服務行為。

提高起付線，控制過度醫療。將一、二、三級定點醫療機構的起付線分別從50元、100元、200元提高到2014年的200元、400元、600元，使住院率從2013年的12%降至2014年的8.7%。

宏觀控制醫療費用不合理增長。建立定點醫院醫藥費用預警控制體系，對照實際運行情況，實時監測指標變化，預警指標信息與常規報表相結合，對超床位住院率、例均住院費用和例均住院天數等嚴重超出預警值的定點醫院及時進行重點督查，嚴密控制小病大治、過度醫療等行為，將“事后監督”變為“事前監督”和“事中監督”，從根本上控制醫療費用不合理增長。

引導群眾合理享受醫療衛生資源。一是充分發揮駐院監督員的“六查六防”和“四床頭”作用，大力宣傳城鄉居民醫保資金安全的重要意義，進一步強化互助共濟意識，正確引導群眾就近就地就醫，同時優化門診補償政策，提高門診受益率。二是加強對參保對象、定點醫療機構、醫保經辦機構三方面的管理，找準三者之間的平衡點，使其相互促進、相互制約，合理利用醫療衛生資源，促進新農合工作可持續健康發展。

兩點建議

一是目前城鄉居民醫保制度尚處于探索階段，沒有相對成熟和固定的運行模式，無法律法規支撐。建議出臺專門的法律法規，將城鄉居民醫保工作納入法制化管理，做到“有法可依”。

二是多種醫療保險和醫療救助項目并存，如新農合、居民醫保、職工醫保、大病保險、降消項目、民政醫療救助等，由不同部門組織實施，不利于統籌管理，辦理程序復雜，運行成本較高且未真正做到便民、利民。建議整合資源，由一個部門統一管理，做到一次性告知、一條龍服務、一站式辦結，降低運行成本，體現便民利民。