聯(lián)合光動力療法治療中重度痤瘡進展

羅富琴，胡 敢

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院皮膚性病科，重慶 渝中 400010

聯(lián)合光動力療法治療中重度痤瘡進展

羅富琴，胡 敢

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院皮膚性病科，重慶 渝中 400010

中重度，痤瘡；光動力；聯(lián)合

痤瘡是皮膚科常見病之一，是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病[1]。中重度痤瘡好發(fā)于青少年患者，由于皮損消退后常遺留色素沉著、凹陷性或肥厚性瘢痕，給患者造成不同程度的心理負擔。常規(guī)療法療效均不甚明顯,且副作用較患者難以接受。近年來，光動力療法治療痤瘡取得明顯的臨床效果，但單用光動力治療痤瘡因光敏劑價格昂貴，影響了本療法的普及應用，配合其他療法聯(lián)合治療，能夠在相同的痤瘡皮損情況下減少使用光動力治療的次數(shù)，降低治療成本，提高療效。現(xiàn)將近年來光動力聯(lián)合其他療法在中重度痤瘡中的應用綜述如下。

1 ALA-PDT 治療痤瘡的機制

光動力療法（photodynamic therapy,PDT）：是治療痤瘡的新型療法，是聯(lián)合應用光敏劑及光源，通過光動力學反應選擇性破壞組織的全新治療技術。光動力反應是在光敏劑和光輻射作用下所導致的依賴于氧化反應的一種組織反應[2]。此反應的發(fā)生需要光敏劑、光源和氧三者同時具備[3]。5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinicacid, 5-ALA）為原卟啉Ⅸ（PpIX）的天然前體，作為光敏劑在痤瘡光動力治療中得到廣泛的應用。痤瘡丙酸桿菌在代謝的過程中會產生內源性卟啉；ALA 能夠被上皮細胞和毛囊皮脂腺單位吸收，并轉換為內源性光敏劑PplX，PplX 能夠聚積于上皮細胞和毛囊皮脂腺單位，當適宜波長的光照射時，同時激活痤瘡丙酸桿菌自身產生的內源性卟啉以及外源性ALA所轉換的PplX，產生釋放單態(tài)氧和自由基，達到殺滅痤瘡丙酸桿菌、破壞皮脂腺結構的目的，從而治療改善痤瘡。紅光能夠穿透到皮膚深層，使更多的毛囊皮脂腺獲得能量，同時紅光具有較強抗炎作用，因而常采用紅光進行照射。

2 ALA-PDT聯(lián)合外治療法

2.1 ALA-PDT聯(lián)合中藥外洗劑療法

pillsbury分類法[4]可根據(jù)痤瘡皮損性質及嚴重程度將痤瘡分為III度、IV級:I級(輕度):僅有粉刺；II 級(中度): 除粉刺外還有炎性丘疹；III級 (中度):除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰；IV 級(重度):除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結節(jié)、囊腫或瘢痕。吳卓璇等[5]選取根據(jù)pillsbury分類法診斷的II～IV級痤瘡患者41例，經(jīng)光動力治療后，隨機分為兩組，試驗組22 例患者每次治療后用中藥外洗（處方：薏苡仁、黃芩、金銀花、側柏葉各10 g，加水1500 ml，小火煎煮20 min后取汁，煎2 次，每次各取150 ml，加水稀釋到2000 ml，冷卻至40℃外洗，每日2 次約5 min。），對照組19 例治療后用等量等溫清水外洗，用法用量相同，觀察臨床療效及不良反應。結果：4 次治療后試驗組GAGS評分明顯低于對照組；兩組不良反應中對照組色素沉著的發(fā)生率顯著高于試驗組。

2.2 ALA-PDT聯(lián)合果酸療法

果酸是一系列α-位有羥基的有機酸的統(tǒng)稱。果酸可以減少角質細胞的粘連，防止角質形成堆積，活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶來降解橋粒；清除皮脂腺開口的死亡細胞，加快皮脂腺的引流，從而使汗液、水分流至皮膚外，經(jīng)乳化作用形成一層天然的屏障，保護內部皮膚，在防止水分過度流失的同時也防止細菌入侵；果酸還可增加真皮乳頭層厚度和彈性纖維密度，從而來增加皮膚的厚度和彈性，同時能抑制酪氨酸酶的活性；此外，還能釋放出透明質酸，透明質酸可以作為皮膚的一種保濕劑。由于果酸具有上述特性，故可用來治療痤瘡。謝姍等[6]選取痤瘡患者根據(jù)嚴重程度分為光動力治療組77 例，給予ALAPDT 治療；果酸換膚組115例給予果酸換膚治療；光動力聯(lián)合果酸治療組59例予以光動力治療1療程結束后隔1 個月行果酸治療。經(jīng)過治療1-2個療程后觀察療效。結果：光動力聯(lián)合果酸治療痤瘡總有效率較光動力及果酸單獨治療痤瘡均有明顯提高，且安全性高。

2.3 ALA-PDT聯(lián)合膠原貼敷料療法

膠原敷貼主要成分為膠原原液，膠原富含人體必需氨基酸，給皮膚提供豐富的營養(yǎng)。膠原敷貼的膠原可直接滲透到真皮層中，獨特的三螺旋結構和羥脯氨酸結構具有很強的保水性；同時，提供潮濕微酸的環(huán)境，有利于宿主吞噬細胞功能的發(fā)揮，增強局部抗菌能力，預防減少感染。膠原通過以上作用能有效地改善皮膚微循環(huán)，有利于清潔皮膚污垢、祛除黑頭粉刺，改善皮脂腺的分泌及排泄，可用于改善痤瘡。林瓊等[7]根據(jù)Pillsbury 分級法收集175例中重度痤瘡患者，將5%5-氨基酮戊酸（5-ALA）膠液，涂抹于面部，封包，避光，紅光照射，第3 天取膠原貼敷料外敷，每周2～3次，每次30～60min。治療1～2 個月觀察效果。結果：總有效率為89.71%；少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的不良反應，但經(jīng)過相應處理后均不影響后續(xù)治療。丁瑜潔等[8]同樣根據(jù)Pillsbury 分級法收集中重度痤瘡患者75例，清潔皮膚后將3.6% 5-氨基酮戊酸凝膠涂抹于面部，避光，封包，紅光照射20 min，2 周1 次，治療3～4 次。照射后，即刻取冷藏膠原貼敷料外用于面部30～40 min，療程中1 次/d。結果：總有效率為85.33%；部分患者出現(xiàn)局部燒灼、針刺、紅斑等不良反應，但經(jīng)過相應處理后均可自行消退。

3 ALA-PDT聯(lián)合內服藥物療法

3.1 ALA-PDT聯(lián)合阿維A療法

維甲酸類藥物可使皮脂腺基底細胞成熟過程延長，抑制皮脂腺分泌，減少痤瘡丙酸桿菌的生長［9］；阿維A 屬第二代非脂溶性口服芳香維A 酸類藥物，其口服生物利用度可達95%，且不易在組織內蓄積［10］。傅珊虹等［11］根據(jù)Pillsbury 分類法選取90 例中、重度痤瘡患者，隨機分為阿維A 組28例、光動力治療組31例和光動力聯(lián)合阿維A治療組31例三組，共治療4 周，在治療后2，4，8 周分別進行療效評價，治療結束后3 個月隨訪評估復發(fā)情況。結果：治療后8 周聯(lián)合組有效率均高于其他兩組；另外聯(lián)合組復發(fā)率明顯低于其他兩組。三組均出現(xiàn)少量不良反應，經(jīng)處理后均可消退，且無明顯差異。

3.2 ALA-PDT聯(lián)合中藥內服療法

丹參在中醫(yī)治療中運用廣泛，其性微寒、味苦，有活血、通絡之功效。丹參提取物丹參酮具有調節(jié)內分泌、溫和的雌激素樣活性和抗內酸睪丸酮等作用，其抗雄激素和抗皮脂腺分泌等作用較為確切，能夠維持體內激素水平的平衡，故能抑制痤瘡的發(fā)生。杜華等[12]根據(jù)Pillsbury分類法將入選的61 例重度痤瘡患者隨機分為兩組，PDT 組30例 ，給予ALA-PDT治療；聯(lián)合組31例，給予口服丹參酮膠囊，并結合ALA-PDT 治療。兩組同時外用甲硝唑凝膠。比較兩組患者在治療后的療效及不良反應，并隨訪3 個月。結果：聯(lián)合組治療重度痤瘡患者的有效率分別高于PDT組，聯(lián)合組比PDT 組在治療中發(fā)生不良反應的次數(shù)要少，安全性更高。中醫(yī)認為痤瘡發(fā)生是因為素體陽熱偏盛，飲食不節(jié)，肺胃火熱上熏頭面，血熱郁滯而成，故內治當以清肺泄胃、涼血散結為基礎方。枇杷清肺飲基本方為枇杷葉、桑白皮、黃芩、黃連、牡丹皮、黃柏、知母、浙貝母各10g，金銀花、蒲公英各30g，生地黃、生山楂各15g，生甘草6g。可根據(jù)皮損情況酌量加減。陳立明等[13]按Pillsbury分類法選取82 例中重度痤瘡患者隨機分為治療組42 例與對照組40 例。對照組采用光動力治療，治療組在對照組治療基礎上加用枇杷清肺飲加減治療，療程均為6 周，比較兩組臨床療效，并記錄藥物不良反應。結果：愈顯率、效果持續(xù)時間治療組均高于對照組，兩組均出現(xiàn)一定不良反應，但治療后均可消退。

4 小 結

光動力療法是近年來用于治療中重度痤瘡的新型手段，不僅清除率高，并發(fā)癥少，并有良好的美容效果[14]，優(yōu)于傳統(tǒng)的局部和口服治療。光動力聯(lián)合其他療法共同治療痤瘡療效均優(yōu)于單純光動力治療及單純傳統(tǒng)治療，并能縮短治療時間。由于傳統(tǒng)治療痤瘡時間長，療效緩慢，使得患者依從性差，效果更是差強人意；單純光動力治療雖然效果較傳統(tǒng)治療顯著，但其昂貴的費用仍然使患者難以接受；聯(lián)合光動力治療則可提高傳統(tǒng)療法的療效，減少單純光動力治療的費用，從而為患者提供了更為快捷、有效的治療選擇。聯(lián)合光動力治療雖不能降低不良反應的發(fā)生率，但有研究表明聯(lián)合光動力治療痤瘡能夠縮短單純光動力治療痤瘡的不良反應的持續(xù)時間。就輕度痤瘡患者而言，聯(lián)合光動力治療痤瘡費用仍較高，臨床應用較少，然而目前中重度痤瘡難以用傳統(tǒng)方法控制，且嚴重影響患者心理健康，聯(lián)合光動力療法則是中重度痤瘡患者的較好選擇。目前聯(lián)合光動力治療痤瘡研究尚少，且聯(lián)合治療種類多樣，其可信度有待臨床進一步研究探討。總之聯(lián)合光動力療法是治療痤瘡的新型手段，其有著良好的發(fā)展前景與研究空間。

[1] 張學軍. 皮膚性病學 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:175-177.

[2] Szeimies RM, Landthaler M. Photodynamic therapy and fluorescence diagnosis of skin cancers. Recent results in cancer research. Fortschritteder Krebsforschung. Progres dans les recherches sur le cancer. 2002;160:240-245.

[3]McManus P, Iheanacho I. Don't use minocycline as first line oral antibiotic in acne. Bmj. Jan 20 2007;334(7585):154.

[4] 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會《中國痤瘡治療指南》專家組.中國痤瘡治療指南(討論稿)[J].臨床皮膚科雜志,2008,37(5):339-342.

[5]吳卓璇,王瑋蓁,曾憲玉,等. 自擬中藥外洗方劑在減輕光動力治療痤瘡不良反應中的應用[J]. 實用皮膚病學雜志,2015,(2)：29-32

[6]謝姍,謝光輝,劉宏偉,等. ALA-PDT聯(lián)合果酸療法治療痤瘡的臨床觀察[J]. 中國激光醫(yī)學雜志,2014,(5)：255-256

[7]林瓊,張?zhí)睚?林雙嬌,等. ALA光動力聯(lián)合膠原貼敷料治療面部中重度痤瘡療效觀察[J]. 中國美容醫(yī)學,2010,19(12)：1833-1834

[8]丁瑜潔,吳曉琰,姚曉東,等. 3.6%5-氨基酮戊酸-光動力療法聯(lián)合膠原貼敷料對中重度痤瘡的療效觀察[J]. 南通大學學報(醫(yī)學版)，2013,33（3）:222-223

[9] Shnitkind E, Yaping E, Geen S, et al. Antiinflammatory properties of narrow-band blue light[J]. Journal of drugs in dermatology. 2006,5(7):605-610

[10]劉頡,徐冰冰,. 阿維A膠囊聯(lián)合復方甘草酸苷治療中重度痤瘡的療效觀察[J]. 皮膚性病診療學雜志,2014,21(4):313-315

[11]傅珊虹,耿承芳,葉發(fā)舜,等. 光動力聯(lián)合阿維A治療中、重度痤瘡的臨床療效[J]. 中國皮膚性病學雜志，2013,27(11):1193-1200

[12]杜華,孫燕麗,何春峰,等. 丹參酮聯(lián)合光動力療法治療重度痤瘡31例臨床觀察[J]. 中國皮膚性病學雜志,2015,29(8):805-807

[13]陳立明,譚紅,楊惠妮. 光動力聯(lián)合枇杷清肺飲加減治療中重度痤瘡42例療效觀察[J]. 湖南中醫(yī)雜志,2015,(4):68-69

[14] Lee Y, Baron ED. Photodynamic therapy: current evidence and applications in dermatology[J]. Seminars in cutaneous medicine and surgery,2011,30(4):199-209.