切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折24例分析

惠希海

切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折24例分析

惠希海

目的探討切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的療效。方法遼寧省北票市中醫院骨科于2010-05—2014-11對24例跟骨骨折患者使用切開復位鋼板內固定治療。結果24例患者均獲隨訪，隨訪時間為7～32個月，平均時間13個月。24例患者骨折均完全愈合，鋼板螺釘松動0例，皮緣壞死2例，其中1例經換藥后愈合，另一例皮緣壞死鋼板外露經行逆行腓腸神經營養皮瓣手術后愈合。結論切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折是一種有效的治療方法，但須規范操作，否則發生皮膚壞死感染、骨和鋼板外露概率會增高。

跟骨骨折；切開復位；鋼板內固定

2010-05—2014-11我院行切開復位鋼板內固定手術治療跟骨骨折共24例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共24例患者，其中男19例，女5例；年齡為26～57歲，平均年齡40.2歲；外傷后至手術時間：14～21 d，平均15 d；骨折分型：按Sanders分型，SandersⅢ型6例，Ⅳ型18例；術前行跟骨側位片及軸位X線片和三維CT掃描，測量跟骨長度、寬度和高度、Bohler氏角及跟骨關節面塌陷部位。

1.2 手術方法行腰硬聯合阻滯麻醉后，取側臥位，患側在上，使用電子氣囊止血帶，采用跟骨外側“L”形切口，在外踝上3～5 cm跟腱與外踝中間切開向下一直到足背側與跖側皮膚的交界處，切開時皮膚和皮下組織一次切開，直接行骨膜下銳性剝離以保護皮膚的血運，切開腓骨長短肌腱鞘，此時需要注意對腓腸神經及腓側肌腱進行保護，將腓骨肌牽開，顯露跟骨外側面、距下關節、跟骰關節，用3～4枚克氏針釘入骨內折彎拉開皮瓣。撬開跟骨外側壁骨折的骨皮質，顯露其下塌陷的骨塊及距下關節面，用骨膜剝離器或骨刀撬撥使塌陷骨塊翹起，恢復距下關節面平整，同時用手法自兩側方相向擠壓跟骨，必要時于跟骨結節處橫穿一鋼針向下牽引恢復Bohler角和Gissane角，用克氏針臨時固定，如局部塌陷骨缺損多需取自體髂骨充填植骨。行C臂機透視檢查，位置滿意后選用大小合適的鋼板于跟骨外側固定，旋入螺釘，如前側無法有效固定則需將鋼板向前置于骰骨上保證固定可靠性。確切固定后拔除臨時固定的克氏針。沖洗止血后于切口上緣作小切口置入引流管于皮瓣及腓骨長短肌腱下，內翻縫合皮下組織，皮膚層垂直褥式縫合，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。

1.3 術后處理行小腿石膏后托固定，患肢抬高，應用抗生素預防感染。引流量在10 mL左右時，拔出引流管。手術后21 d拆線，并拆除石膏，開始踝關節主動伸屈練習。術后3～4個月逐漸負重行走。

2 結果

本組24例患者均獲隨訪，隨訪時間為7～32個月，平均時間13個月。隨訪結果為骨折全部愈合，愈合時間是49～76 d，愈合時間平均為61 d。跟骨側位片示：Bohler角≥30°，鋼板螺釘無松動、折斷，足外觀正常。切口皮緣壞死2例，其中1例經換藥后愈合，另一例皮緣壞死鋼板外露經行腓腸神經營養皮瓣移植手術后愈合。

3 討論

在跗骨骨折中跟骨骨折屬于最常見的一種骨折，其在全部跗骨骨折占到了60%。跟骨骨折的主要原因是從高處跌下的時候，在足部著地時足部受到了垂直的撞擊[1]。跟骨骨折治療方法較多，有些可行保守治療，有些骨折可采用閉合撬撥復位鋼針骨折治療，但對于一些嚴重的骨折如SandersⅣ型，保守或撬撥難以滿意復位，需行切開復位內固定治療，恢復跟骨長度、寬度及高度，恢復關節面的平整。

3.1 跟骨骨折切開復位鋼板內固定手術時機主要是從減少切口并發癥考慮的。過早手術會使局部軟組織遭受二次打擊，不利于切口愈合。應在術前采用抬高患肢消腫冰敷等治療，患肢腫脹消退，局部皮膚開始出現皺褶時手術。一般手術等待時間為14～21 d。

3.2 手術注意事項①切口選擇，足外側“L”形切口，于外踝上3～5 cm跟腱和外踝中間切開向下至足背正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處。②切開時要求全厚皮瓣一次性切開直至骨面，進行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供，上下部切口交接處避免成直角，減少皮瓣尖部壞死，術中減少電刀的使用，禁止鉗夾及暴力牽拉皮瓣，應用鋼針阻擋皮瓣顯露骨折處及關節面。③骨折復位時需行撬撥及牽引下進行，并用鋼針臨時固定，鋼板固定后根據固定的可靠性拔出全部或部分鋼針。④術中植骨的選擇，高堂成等[2]認為對于粉碎性骨折和伴有關節面塌陷的骨折，應常規予以植骨。植骨可選用自體髂骨或人工骨，植骨優點：充填骨塌陷區，促進骨折愈合；防止后期骨塊移位塌陷；減少局部血腫，減少了感染風險。本組24例患者選用自體髂骨。結果良好。⑤切口縫合問題，應在無張力下縫合，皮下組織內翻縫合，減少皮下線結反應；縫皮時行垂直褥式縫合，避免皮膚內翻拆線后裂開。⑥拆線時間，由于足跟皮下組織少，張力大，過早拆線容易造成切口裂開，故建議術后3周拆線。

3.3 術后切口皮緣壞死鋼板外露的治療跟骨骨折手術后發生皮緣壞死內固定外露，治療較為棘手，處置不當易發生骨髓炎，造成病人殘疾及經濟損失[3-4]。如發生皮緣壞死，如范圍小，可加強換藥保護創面，防止感染；如范圍大，則應早期手術治療。逆行腓腸神經營養血管皮瓣手術操作簡便，易于切取，不需要犧牲小腿主要血管，適合修復足踝小面積的軟組織缺損[5]。本組病例切口皮緣壞死2例，其中1例經換藥后愈合，另一例皮緣壞死鋼板外露經行逆行腓腸神經營養皮瓣移植手術后愈合。

綜上所述，只要掌握好手術時機，正確手術操作，合理術后治療，行切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折是可行的，療效滿意。

[1]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005：806.

[2]高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].中華骨科雜志，2005，25(1)：41-45.

[3]王道生，鄭永義.切開復位鈦鋼板內固定治療跟骨骨折16例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥雜志，2015，24(12)：74-75．

[4]謝穎，李笑琴，黃春燕.規范化圍術期護理對切開復位鈦鋼板內固定治療跟骨骨折患者的影響[J].齊魯護理雜志，2014，20(12)：18-20．

[5]竇洪磊，于永杰，王國偉.逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復外踝皮膚缺損的臨床應用分析[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2013，8(2)：57-58.

2015-09-18)

1005-619X(2016)04-0376-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.020

122100遼寧省北票市中醫院骨科