中國卒中高危人群篩查管理現狀及對策

許予明，李亞鵬，宋波

卒中已經成為我國居民第一位的死亡原因[1]，并且發病率還在以每年8.7%的速度上升[2]，由卒中導致的直接經濟負擔每年超千億元[3]。我國同時擁有龐大的卒中高危人群，最新的調查結果顯示，我國現患高血壓2.66億、糖尿病9200萬、血脂異常2.5億、吸煙3.5億、心房顫動770萬、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）2390萬[4-6]。如果這些高危人群得不到有效控制，卒中的發病將出現井噴，嚴重危害國民健康，影響全民小康社會的實現。如何有效地將卒中高危人群規范化管理起來，是我們腦血管病學者義不容辭的責任，也是亟待解決的關鍵問題。

1 我國卒中及短暫性腦缺血發作流行病學調查現狀及發病特點

我國先后開展了幾次大規模的卒中流行病學調查，最有代表性的是1987年開始的中國心血管疾病趨勢和因素監測（Sino-Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease Project，MONICA）研究，共監測約500萬人群，主要觀察人群卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性事件的發病率、死亡率、危險因素及其趨勢[2，7]。研究顯示，我國卒中發病率在以每年8.7%的速度上升，明顯高于世界平均水平[2]。中國MONICA的研究方案是當時規模最大、代表性較好的人群監測研究，使用了標準化的檢測方法，為以后心腦血管疾病監測提供了豐富的經驗。除此以外，比較有影響力的還有中美心肺血管疾病流行病學合作研究[8]及中國11省市前瞻性隊列研究[9]，這兩項研究建立了我國缺血性心腦血管病的發病預測模型。

原衛生部于2009年啟動了國家腦卒中篩查與防治工程，建立了覆蓋全國31省市的腦卒中篩查與防治網絡，篩查40歲以上人群560多萬，其中卒中高危人群占15%，卒中標化檢出率為2.05%，估算全國卒中患者至少1100萬以上[4]。我國卒中平均發病年齡較美國提前10年，65歲以下患者比例接近50%，年輕化趨勢明顯[4]。結果還顯示，我國卒中患者合并2個及以上主要危險因素的比例高達93.1%，75.3%患者需要他汀類藥物和抗血小板藥物治療，70.6%患者需要抗血小板藥物和降壓藥物治療，54%患者需要使用抗血小板、他汀類和降壓藥物治療，而實際使用藥物組合治療比例只有6.9%，大多數患者的危險因素未得到綜合治療[10]。

TIA是卒中最主要的危險因素，但其流行病學資料較少。王擁軍教授于2010年牽頭進行了我國首次大規模的TIA流行病學研究，共篩查98 658例18歲以上社區人群[6]。研究顯示，我國TIA的標化患病率高達2.27%，據此估算發生過TIA患者可能超過2390萬，但TIA的患者知曉率只有16%，治療率僅5.02%[6]。

2 我國卒中防控工作的經驗

國內專家針對卒中及其危險因素進行了一些干預，取得了一定的成績。早在1974年，我國就開展了首鋼高血壓隊列研究，對首都鋼鐵集團6萬職工開展流行病學抽樣調查[11]，并進行針對高血壓為主的防治工作，至1998年首鋼人群卒中發病率降低了54.7%，死亡率下降了74.3%。首鋼的經驗表明，將高血壓等危險因素控制好，卒中的發病率與死亡率能夠顯著降低，同時證明了高級醫療機構幫扶、基層醫療配合開展人群防控是有效可行的。

大慶糖尿病預防隊列研究始于1986年，該研究從11萬社區人群中篩查出的577例糖尿病前期人群，分為干預組（439例）和不干預組（138例），主要觀察生活方式干預能否預防和控制糖尿病。6年的結果顯示[12]，簡單的生活方式干預能讓糖尿病前期人群減少31%～46%的糖尿病發病風險。20年隨訪結果顯示[13]，對糖尿病前期人群進行6年的生活干預，能夠使以后14年的糖尿病發病率下降43%，使心腦血管病死亡率下降17%。大慶隊列提供了充分的證據，簡單的生活方式干預能夠有效預防糖尿病的發生，并且降低心腦血管病的死亡。

開灤卒中隊列始于2010年，是一個以卒中為主要干預終點的研究，該隊列從開灤集團在職及退休職工中選取5440例進行基線調查，目前正在進行中。前期研究發現，代謝綜合征是我國中老年人群首次發生卒中的獨立危險因素[14]，而理想的心血管指數與卒中的發生呈負相關[15]。

中國卒中一級預防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）始于2008年，共納入20 702例無卒中或心肌梗死史的高血壓成人患者[16]。根據患者基因型隨機分配接受依那普利-葉酸復合劑或依那普利單藥治療，中位治療時間4.5年，結果顯示，應用依那普利-葉酸復合劑能夠使高血壓患者的首次卒中發生風險降低21%。CSPPT研究是我國開展的首項在社區高血壓人群中預防卒中發生的隨機對照研究，并且是首次評估MTHFR基因型對葉酸水平影響的大型研究。

但是以上這些研究也存在一定的局限性：首先，多是特定環境下的特殊人群（廠礦工人為主），難以推廣到全國，尤其是卒中防控的重災區——農村；其次，多是以單個危險因素干預為主，并且規模較小。

3 發達國家卒中防控經驗

在過去的40年里，卒中發病率在中低收入國家上升近100%，而同期在發達國家卻降低了42%，最主要的原因就是發達國家社區人群的危險因素得到了有效控制[17]。發達國家代表性研究包括：美國的弗萊明翰研究（The Framingham Study）[18]、芬蘭的北卡勒里亞研究（The North Karelia Project）[19]、荷蘭的鹿特丹研究（The Rotterdam Study）[20]等。

美國從1948年開始啟動了Framingham研究[18]，建立了基于社區人群的前瞻性隊列，廣泛開展全人群與高危人群干預，每2年進行一次問卷調查和體格檢查。截至目前，原始隊列已經進行了30余次調查。2004年Framingham社區卒中發病率較1950年下降了25%[21]。

北卡勒里亞研究始于1972年[19]，采用綜合性的健康教育，對高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不良生活方式進行干預，重點是對高血壓患者進行管理和治療，至1989年干預社區的心血管病死亡率較1972年減少50%，取得了令人矚目的成就。

在1992年由Rose教授提出了慢病防治領域的全人群與高危人群策略[22]。全人群策略主要是針對人群中危險暴露的決定因素采取措施，降低整個人群危險因素的暴露水平。高危人群策略主要是針對疾病風險高的個體，針對致病危險因素采取干預措施，降低其未來發病風險。

4 我國卒中防治對策研究

我國的卒中防治雖然在局部地區取得了一定的成績，但整體發病上升的趨勢并未扭轉，且有加重的趨勢。對于我國國家層面上的卒中防治，建議從以下幾方面開展工作。

第一，研究建立多層次、全方位、立體化的防控網絡，開展心腦血管病聯合防控。卒中防控涉及面較廣，需要廣泛發動社會各方資源，聯合政府部門、學術組織及新聞媒體，建立醫院、疾控與社區相互聯動以及醫院內多學科聯合的綜合防治模式。

第二，建立卒中高危人群前瞻性隊列，開展轉化醫學研究，探索卒中防治關鍵技術在真實世界的有效性，縮短臨床指南與實踐之間的鴻溝。開展不同干預措施的比較效果學研究，探索符合我國國情的低成本、可復制的卒中高危人群干預及管理模式。

第三，開展卒中防治關鍵技術集成研究，關鍵干預措施打包。2015年發表在JAMA上的研究表明[23]，不健康的生活方式（包括肥胖、吸煙和飲酒等）對于男性能減壽23年，女性減壽20年。22個國家缺血性和出血性卒中危險因素研究（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries，Interstroke）顯示[24]，10個常見危險因素能解釋90%的卒中發病風險。而健康的生活方式（指低風險的飲食、不吸煙、適量運動、正常體重、適度飲酒）能夠減少70%的卒中發病風險[25]。尤其對于我國卒中高危人群，常合并多重危險因素，將卒中防治關鍵技術打包開展強化干預措施，將有效提高危險因素控制率，顯著降低卒中發病與再發風險。

第四，加強對基層醫生的培訓工作，盡快提高基層卒中規范化診治的水平。基層是我國卒中防控的重災區，一方面社區醫生水平參差不齊，指南推薦的治療與藥物應用不足，另一方面也存在過度醫療的現象，沒有證據的治療措施大行其道。對基層開展培訓工作時，應推廣適合基層的高危人群防控措施，如健康萬步走激勵行動、低鈉鹽干預行動，促進急性非致殘性高危腦血管事件使用氯吡格雷的研究（Clopidogrel in High-risk Patients With Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究和CSPPT研究等具有我國特色的卒中防治方案在基層推廣應用[16，26]。

第五，開展形式多樣的卒中防治知識宣傳活動。健康教育是卒中防治過程中最重要的一環，危險因素知曉率提高了，才能有治療率、控制率的改善。健康教育可以通過定期開展義診、健康大講堂等傳統形式進行，也可以通過微信推送、手機應用（Application，APP）軟件等新媒體普及防治知識。美國進行了一項關于手機APP系統在糖尿病患者隨訪管理價值的隨機對照研究[27]，結果發現使用WellDoc糖尿病管理系統能夠使患者的糖化血紅蛋白較干預前下降1.9%，而使用傳統治療方法的對照組患者糖化血紅蛋白僅下降0.7%（P＜0.02）。

總之，我國的卒中防治既要借鑒發達國家的經驗與基礎，又要結合我國國情。對我國來說，高危人群策略比全人群策略更有效、更切實可行、更符合成本效益原則，針對近期的疾病負擔可解燃眉之急。我們期望通過各方面的共同努力，調動各種社會資源，大力宣傳教育，積極干預危險因素，爭取使我國卒中發病下降的拐點早日出現。

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