卵圓孔未閉致青年缺血性卒中介入封堵治療一例

付強，趙敏，丁則昱，杜麗娟，秦海強，曲輝，王伊龍，董可輝，陳步星，王擁軍

1 病例介紹

患者男性，34歲，因“左側肢體無力伴言語不利2 d”于2014年10月27日入院。入院前2 d，患者飲酒后約19 h出現左側上下肢無力，不能持物，不能行走，伴言語不利，且飲水嗆咳，就診于首都醫科大學附屬同仁醫院予以輸液治療1 d（具體不詳），于1 d前轉入首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診，行頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示右側額、顳、島葉及基底節區梗死灶，為求進一步診治而收入院。

既往史：否認高血壓，糖尿病，高脂血癥，卒中病史。吸煙史20余年，飲酒史10余年。否認家族遺傳病史。

入院查體：體溫：36.2℃，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，右上肢血壓126/79 mmHg，左上肢血壓131/79 mmHg。頸部血管聽診未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率60次/分，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經系統查體：嗜睡，混合性失語，雙眼略向右凝視，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接、間接對光反射靈敏。雙側額紋對稱，鼻唇溝左側淺。雙側淺感覺、深感覺及皮層感覺正常。左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5級。右側肌張力，腱反射正常。左側巴氏征陽性，Pussep征陰性。

輔助檢查：血、尿、大便常規，肝、腎功能，血糖，電解質，心肌損傷標志物，凝血功能以及自身抗體檢查均未見異常。

胸片：未見異常。

頸部血管彩超：右側頸內動脈閉塞。

經胸超聲心動圖：主動脈增寬，左室舒張功能減退。

24 h動態心電圖：竇性心律，正常。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：右側顳葉，右側基底節，右側額葉，右側放射冠-半卵圓中心亞急性腦梗死（圖1）。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右側頸內動脈閉塞，右側大腦前動脈，右側大腦中動脈部分閉塞，右側后交通動脈開放，左側大腦中動脈及大腦前動脈顯影模糊。

頭顱CT：右側額、顳、島葉及基底節大面積梗死灶（圖2）。

經顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）發泡試驗：陽性，頻譜形態呈雨簾狀（圖3）。

經食管超聲心動圖：卵圓孔未閉，約1.9 mm，右心聲學造影陽性，Valsalva動作后，微氣泡充滿右房4個心動周期內，微氣泡自裂隙處進入左房，約20個（圖4）。左心耳內未見明顯異常回聲。

入院診斷：腦梗死

圖1 患者頭顱MRI影像

圖2 患者頭CT影像

圖3 經顱多普勒超聲發泡試驗

右側頸內動脈系統

心源性梗死

卵圓孔未閉右向左分流

診療過程：入院后給予低分子肝素、阿司匹林抗栓等治療，病情穩定后出院。半年后隨訪，患者肢體功能逐漸恢復，為了預防卒中的再發，改善患者預后，2015年5月8日于心血管內科行卵圓孔未閉封堵治療。具體操作如下：局部麻醉下穿刺右側股靜脈，送入5F多功能導管行右心導管檢查，測定肺動脈壓力正常。調整多功能導管通過未閉的卵圓孔至左房，最后達左上肺靜脈。交換直頭加硬導絲置于左上肺靜脈。沿加硬導絲送輸送鞘至左房。選擇18／25 mm的卵圓孔未閉專用封堵器（Cardio-OFix），在左房打開左房傘盤后回撤封堵器至房間隔，打開右房傘盤。在X線透視下及經胸超聲心動圖觀察封堵器的位置及形態，并行牽拉試驗確定封堵器位置合適，釋放封堵器（圖5）。封堵術后給予拜阿司匹林200 mg/d口服，連續6個月。在封堵術后1、3、6個月，經胸超聲心動圖隨訪，封堵器位置良好，無封堵器血栓形成。封堵術后6個月，隨訪TCD發泡試驗陰性，無殘余分流。

2 討論

缺血性卒中的病因眾多，但有35%～40%的患者原因不明，尤其是在年齡＜55歲的卒中患者中，高達50%～60%患者無明確的發病原因[1]。有證據表明，反常性栓塞與原因不明卒中（cryptogenic stroke，CS）有關，而發生反常性栓塞的病理基礎為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）[2-4]。臨床上對于年齡＜55歲，缺乏動脈粥樣硬化危險因素，突然出現的卒中患者應懷疑PFO為其病因。Kent等用反常性栓塞風險（Risk of Paradoxical Embolism，RoPE）評分分析CS與PFO的關聯性[5]。按年齡，皮質梗死，無糖尿病史，無高血壓史，無吸煙史，無既往卒中及短暫性腦缺血發作病史計算分值，發現RoPE評分分值越高，則缺血性卒中與PFO相關性越大[5]。

圖4 經食管超聲右心聲學造影

圖5 卵圓孔未閉封堵后

目前，PFO的治療方法包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括抗凝和抗血小板治療，常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷和華法林。非藥物治療包括經導管介入封堵PFO和外科手術兩種方式[6]。PFO介入封堵治療是以導管技術為基礎，將特殊的封堵裝置置入病變部位，完成對PFO的封堵，具有安全、有效、微創、成功率高、并發癥低等特點，已經基本取代了外科手術，成為首選的非藥物治療方法。

對于不明原因卒中，PFO介入封堵治療是否能降低遠期卒中復發的風險，仍存在一定爭議。目前認為，缺血性卒中合并PFO是介入封堵的適應證，經導管PFO介入封堵術是不明原因卒中二級預防安全、有效的治療方法[7-8]。一項薈萃分析發現，3819例患者行經皮PFO封堵術后，卒中年復發率為0.47%，短暫性腦缺血發作為0.85%[9]。目前已完成3項PFO封堵與藥物治療的隨機對照研究：評價STARFlex封堵器在通過PFO的反常栓塞導致卒中或短暫性腦缺血發作患者中的應用（Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale，CLOSURE I）[10]，在隱源性栓塞患者中，應用Amplatzer封堵器經皮封堵PFO與藥物治療的比較研究（Comparing Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism，PC）[11]以及PFO封堵術與標準藥物治療預防卒中的隨機對照研究（Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment，RESPECT）[12]試驗。雖然3項試驗均未達到具有統計學意義的主要終點，但RESPECT研究的亞組分析證實合并房間隔瘤或大量右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的PFO患者可從封堵術中獲益，應用Amplatzer封堵器介入治療PFO優于藥物治療[12]。根據《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》，CS合并中/大量RLS，或有明確深部靜脈血栓形成，或使用抗血小板、抗凝治療仍有復發者，推薦PFO介入封堵治療[13]。

本例患者為青年男性，既往無致動脈粥樣硬化的基礎疾病，自身抗體檢測陰性，除外動脈粥樣硬化及血管炎等致病因素，也無其他原因來解釋卒中，故為隱源性卒中。反常栓塞可能為此次缺血性卒中的病理基礎。經食管超聲證實該患者存在PFO，直徑約1.9 mm，TCD亦證實有明確的大量RLS，并且RoPE評分為8分，支持PFO與缺血性卒中關聯密切。因此，考慮此次缺血性卒中的病因為PFO。根據中國專家建議，本病例CS合并大量RLS，為介入封堵PFO的適應證。本例患者采用國產PFO專用封堵器成功實施了PFO介入封堵術，封堵術后隨訪6個月，封堵器位置良好，無殘余分流。

總之，根據本病例，在臨床工作中，應注意對青年缺血性卒中患者進行PFO的篩查，提高對高危人群PFO的早期診斷和積極治療。為預防卒中的復發，介人封堵術為有效的方法，但需要神經科醫師和心臟介入醫師共同嚴格把握PFO封堵術的適應證，針對每個患者權衡PFO封堵術的風險及獲益，做出合理的治療選擇。

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5 Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-relatedvsincidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke[J]. Neurology, 2013,81:619-625.

6 李安昕. 卵圓孔未閉與腦卒中的相關性及其治療的研究新進展[J]. 心血管病學進展, 2014, 35:465-468.

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12 Carroll J, Saver JL, Thaler DE, et al. RESPECT Investigators. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after crypto genic stroke[J]. N Engl J Med, 2013, 368:1092-1100.

13 張玉順, 朱鮮陽, 蔣世良, 等. 卵圓孔未閉處理策略中國專家建議[J]. 心臟雜志, 2015, 27:373-379.