辛開苦降法調(diào)理脾胃氣機(jī)升降作用的探討

中醫(yī)學(xué)說認(rèn)為脾胃同居中焦，互為表里，為“氣血生化之源”，“后天之本”乃“臟腑之本”。臟象學(xué)說常以脾升胃降來概括整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能，機(jī)體生命活動的持續(xù)，精氣血津液的化生，各臟腑組織功能的發(fā)揮，都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的濡養(yǎng)滋潤或提供物質(zhì)原料。李杲在前人研究成果的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“脾胃學(xué)說”，倡言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃升降相因，為氣機(jī)升降之樞紐，用辛開苦降法升清降濁治療脾胃病。

脾升胃降是對脾胃功能的高度概括

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃、小腸、大腸是人體消化食物水谷精微的主要臟器，其中脾胃功能正常與否，直接關(guān)系到消化功能的正常與否，進(jìn)而影響其他臟腑的生理功能。中醫(yī)理論認(rèn)為飲食物的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、布散是在多個(gè)臟腑共同作用下完成的，正如《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，“食氣入胃，散精于肝，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑，府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡”。脾胃在其中起關(guān)鍵的作用，脾主運(yùn)化，飲食入胃后，在脾氣的幫助下，經(jīng)過胃的“腐熟”和小腸的“化物”而分解成水谷精微和糟粕，正如《注解傷寒論》說：“脾，坤地。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨”。水谷消化后形成的精微，必須在脾氣的作用下，經(jīng)過胃腸道的吸收，而后才能布散到全身，故《素問·奇病論》說：“夫五味入口，藏于肺，脾為之行其精液”。被吸收后的水谷精微通過脾的“散精”作用輸精于肺，經(jīng)肺之宣降布散到全身；同時(shí)脾氣可借自身的作用，即《素問·厥論》所說的：“脾主為胃行其津液者也”，將水谷精微轉(zhuǎn)輸全身。脾主升清，故“脾宜升則健”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃》）。胃主受納，腐熟水谷；胃主通降，以降為和，故“胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃》）。胃的通降還包括小腸將食物殘?jiān)螺斢诖竽c，以及大腸傳化糟粕的功能活動在內(nèi)。胃的通降，相對于脾的升清而言，則是降濁。胃的通降，是繼續(xù)受納的前提條件。小腸的受盛和化物功能和泌別清濁的功能，實(shí)際上即是脾胃升清降濁功能的延伸和具體體現(xiàn)。大腸的傳導(dǎo)變化作用，也是胃的降濁功能的延伸。同時(shí)脾胃氣機(jī)升降也與肺氣的宣降、腎的氣化功能有關(guān)。因以臟象學(xué)說中常以脾升胃降來概括整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能。

脾主運(yùn)化升清，體陰而用陽，陽者主升；胃主受納腐熟，又主通降，體陽而用陰，陰者主降。由此可見脾升胃降是人體氣機(jī)升降之樞紐，所以《醫(yī)門棒喝》認(rèn)為：“升降之機(jī)者，在乎脾胃之健。”生理上脾胃納運(yùn)相合（《景岳全書·飲食門》引王節(jié)齋語：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”）、升降相因（《臨證指南醫(yī)案》說：“納食入胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”）、燥濕相合（《臨證指南醫(yī)案》）說：“太陰濕土得陽始運(yùn)；陽明燥土得陰自安。”）。脾胃納運(yùn)功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，則正氣旺盛，邪不可干，百病皆無，正如《回圣心源》）說：“中氣健旺則胃降喜納，脾升而喜運(yùn)，水谷腐熟，精氣滋生。”當(dāng)脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)升降失司，則出現(xiàn)諸多疾病，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。

脾升胃降失常以寒熱錯(cuò)雜證多見

由于脾胃在生理上相反相成和理上相互影響，脾胃病寒熱錯(cuò)雜證較多見。脾胃病寒熱錯(cuò)雜證的病因病機(jī)與脾胃本身的生理特性有關(guān)。脾屬臟，藏精氣而不瀉，故滿而不能實(shí)也。脾所藏之精氣充沛，其運(yùn)化水谷精微的功能正常，機(jī)體才能維持正常的生命活動。若因各種原因使脾氣虛衰，則不但不能供給機(jī)體所需的精微物質(zhì)，而且脾本身失充，進(jìn)一步影響其運(yùn)化功能，造成惡性循環(huán)。因此脾病多虛，脾氣虛衰，由氣及陽，陽虛生內(nèi)寒；胃屬腑，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。胃腑以通為順，以降為和，否則會產(chǎn)生水谷壅滯，氣機(jī)滯澀，痰瘀內(nèi)結(jié)等胃氣壅實(shí)的病理變化，故胃病多實(shí)證，多郁而化熱導(dǎo)致熱證。

脾陽不足，寒從中生，寒性趨下，則其升清障礙，表現(xiàn)出氣機(jī)下陷的病證；若胃津不足，胃燥生熱，熱性炎上，則其降濁功能失常，表現(xiàn)為濁陰不降，胃氣上逆，產(chǎn)生氣機(jī)逆上的病證。故脾寒胃熱是脾升胃降失調(diào)的主要病理因素之一。臨床上，脾胃寒熱錯(cuò)雜證多伴有脾胃升降失調(diào)，在治法上也常用辛開苦降、寒熱并治。脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥，只有當(dāng)脾胃燥濕相濟(jì)，相反相成時(shí)，才能保證飲食物的正常消化和吸收，若濕盛傷脾或燥傷胃臟，可引起脾陽衰弱，寒自內(nèi)生或胃陰不足，熱從中生，而分別導(dǎo)致寒熱之證。故脾胃可受其所惡的濕或燥邪損傷，而表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜病證。脾胃在生理上納運(yùn)和諧，升降相因，燥濕相濟(jì)，相互制約，相反相成，共同完成飲食物的消化和吸收，在病理上也勢必相互影響，表現(xiàn)為脾胃同病，既然脾胃常同病，而因脾胃各自特性而產(chǎn)生的寒證和熱證也自然會同時(shí)存在，而表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜證。

辛開苦降調(diào)理脾胃氣機(jī)升降

辛開苦降，《中醫(yī)名詞術(shù)語選編》（中醫(yī)研究院，廣東中醫(yī)學(xué)院）解釋為：“用辛味藥開通胸脘的痰濕，用苦味藥治胸脘的濕熱，兩者合用，治療胸脘因痰濁濕熱阻滯而痞悶脹滿，惡心嘔吐等癥，辛味藥如厚樸、枳殼、干姜、陳皮等；苦味藥如黃連、黃苓等”。辛開苦降法不同于單純的“療寒以熱藥，療熱以寒藥”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）和“辛甘發(fā)散為陽，酸苦誦泄為陰”（《素問·.至真要大論》），而是利用兩類性味截然相反藥物的對立作用和不同屬性進(jìn)行配伍，使其產(chǎn)生一種兩者都不具備的整體作用，擴(kuò)大了主治范圍，用于治療寒熱錯(cuò)雜、升降失司、陰陽失調(diào)之證。辛熱藥和苦寒藥配伍，一辛一苦，一熱一寒、一薄一厚，一陽一陰。一者開散升浮，輕清向上；一者通泄通降，重濁向下。升散之中寓通泄；通泄之中亦寄開散。使清熱而不患寒，散寒而不猶熱。二者相反相成，平調(diào)寒熱，調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽。辛開苦降法治病的特點(diǎn)是通過調(diào)理脾胃氣機(jī)使脾胃功能恢復(fù)正常，有因勢利導(dǎo)之意，力撥千鈞之功。

辛開苦降法是治療脾胃病重要方法之一

脾胃病以寒熱錯(cuò)雜證多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)寒熱錯(cuò)雜證占脾胃病總數(shù)的3.79～14.4%。仲景《傷寒論》針對脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜痞證而設(shè)半夏、生姜、甘草三個(gè)瀉心湯。董建華教授將辛開苦泄法列為治療胃脘痛的十大立法之一。劉渡者教授稱：“實(shí)為內(nèi)科治療胃病開辟了法門”。現(xiàn)代研究也顯示，寒熱錯(cuò)雜與脾胃病有十分密切的關(guān)系，若氏對《干金要方》等6部具有代表性古籍中篩選出的700余首寒熱并用方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其適應(yīng)癥狀出現(xiàn)頻次最高的是以脾胃腸道癥狀為主的主體癥狀群。許多臨床報(bào)道也提示：以寒熱并用，辛開苦降法療慢性胃炎，胃癌前病變、消化性潰瘍，功能性消化不良，腸易激綜合征，潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病，都取得了理想療效。由此可見辛開苦降法不僅適用于寒熱錯(cuò)雜之痞證，對于其它原因?qū)е碌钠⑸附倒δ苁С＃伎梢杂么朔诫S證加減治療。

后世醫(yī)家用此法治療脾胃病多有發(fā)揮，李東恒升清降濁理論啟迪于辛開苦降法，重視脾升胃降，但側(cè)重于升發(fā)脾氣，獨(dú)創(chuàng)以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣；在臨床用藥上，根據(jù)不同的病證而靈活應(yīng)用辛溫、苦寒藥，且收效甚佳；臨床應(yīng)用時(shí)，根據(jù)寒熱水平的不同，通過改變寒藥、熱藥的用量，針對具體癥證治療，提高了療效；清代葉天土治療寒熱錯(cuò)雜痞證兼有便秘者，在辛開苦降的基礎(chǔ)上加用酸味藥，常用有養(yǎng)血作用的白芍和生津作用的烏梅；清代張乃修在《張聿青醫(yī)案》中提出“開上焦”的治法，加用杏仁、薤白、瓜萎皮；而且王仲奇醫(yī)案中，加用前胡效佳；宋代的《活人書》中用桔梗枳殼湯治療痞證；在辛開苦降藥中加用舒肝藥，通過通肝氣，提高療效；通過方劑組合，而整體上體現(xiàn)辛開苦降作用。由此可以看出辛開苦降實(shí)乃治療脾胃病重要方法之一，具有較高的臨床價(jià)值。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)該守法而不拘泥于法，根據(jù)病種的不同，病情的變化，靈活應(yīng)用辛開苦降法，不僅可以提高療效、而且可以促進(jìn)中醫(yī)治則治法的研究，為理論與臨床的結(jié)合架起聯(lián)系的橋梁。

來源：丁香園