血漿置換對重型肝炎患者凝血功能的影響

血漿置換對重型肝炎患者凝血功能的影響

王錦春，許文芳，沈華江，譚瓊

(紹興市第六人民醫院，浙江 紹興 312000)

摘要：目的觀察血漿置換治療前、后重型肝炎患者凝血功能變化的臨床意義。方法將36例重型肝炎患者在綜合治療的基礎上經血漿置換，通過觀察治療前、后凝血功能和肝功能指標的變化，判斷分析血漿置換治療重型肝炎的臨床療效。結果經血漿置換治療后,重型肝炎患者的凝血功能和肝功能有明顯改善。凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT) 、活化部分凝血酶原時間(APTT)較治療前均有不同程度的縮短(P<0.05)； 白蛋白(Alb)及膽堿酯酶(CHE)較治療前明顯升高(P<0.05)；血清總膽紅素(TBil) 、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和尿素氮(BUN)水平較治療前明顯下降(P<0.05)。結論血漿置換治療能改善重型肝炎患者的凝血功能和肝功能，在綜合治療的基礎上血漿置換是治療重型肝病一種有效的手段；而且這些指標的提升是重型肝炎患者好轉的重要指標，動態觀察上述指標的變化能有效判斷重型肝炎患者的病情進展和預后。

關鍵詞：凝血功能；血漿置換； 重型肝炎

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)10-1008-03R446.1

文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.10.011

作者簡介：王錦春，女，1977年生，主管技師，主要從事臨床檢驗工作。

收稿日期：(2015-02-15)

重型肝炎由于肝臟合成凝血因子減少導致凝血功能障礙，相當一部分患者死于出血性并發癥，病死率極高。近幾年，人工肝支持系統治療重型肝炎及其并發癥取得顯著療效，降低了重型肝炎的病死率 ，現已成為臨床治療重型肝炎的重要手段之一。我們對重型肝炎患者人工肝支持系統治療前、后凝血功能和肝功能的變化進行了觀察。

材料和方法

一、研究對象

收集2011年1月至2012年12月紹興市第六人民醫院感染科收治的診斷符合2000年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標準[1]的重型肝炎患者36例。其中男30例，女6例，年齡26～74歲，其中急性重型肝炎8例、亞急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎24例。已排除不符合人工肝施行條件的患者，而且所有的患者都在知情同意的基礎上進行血漿置換術。

二、治療方法

所有重型肝炎患者均在自愿的基礎上給予以下治療：(1)臥床休息；(2)輸注人血白蛋白、保肝、抗感染；(3)補充熱卡，維持水、電解質及酸堿平衡等，同時進行血漿置換治療。采用德國貝朗持續血液凈化系統(Diapact CRRT)連續性血液濾過儀及配套的膜式血漿分離器、管路，在恒溫治療室內心電監護下行股靜脈插管，建立體外循環，每次分離血漿量2 500～3 000 mL，血流速度80～100 mL/min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補充等量同型新鮮冰凍血漿，根據凝血酶原時間長短應用首劑肝素，治療中根據血流情況追加肝素，血漿置換前常規應用地塞米松、非那根、鈣劑等預防不良反應，每周2～3次，每例患者共行血漿置換治療3次。

三、實驗室檢查和療效判斷

1．實驗室檢查所有患者均于人工肝治療前后2 d，在安靜狀態下，按標準取血樣檢測凝血功能和肝功能。采用美國Instrumentation Laboratory公司生產的ACL Elite型全自動凝血分析儀進行凝血功能的各項指標分析。采用美國Beckman-Coulter公司生產的LX20全自動生化分析儀對肝功能的各項指標總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、膽堿酯酶(cholinesterase, CHE)、尿素氮(blood urea nitrogen)進行檢測分析。

2．療效判斷標準根據非生物型人工肝支持系統治療肝衰竭指南[2]判斷其療效。按顯效、有效、無效三級評定。顯效：癥狀消失，黃疸下降、肝功能、凝血酶原活動度接近正常；有效：癥狀緩解、輔助檢查有所改善；無效：癥狀、體征無變化、加重或死亡。顯效與有效合計為總有效，據此計算總有效率。

四、統計學方法

結果

一、癥狀和體征變化情況

36例患者經血漿置換治療后，大部分患者癥狀均有不同程度改善，表現為食欲增加，精神好轉，乏力明顯改善，腹脹減輕，尿量增多，黃疸消退等。其中顯效10例，有效20例，無效6例，總有效率為83.33% 。

二、主要化驗指標變化

1.血漿置換治療前、后凝血指標的變化情況經血漿置換治療后，凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、國際標準化比率(interational normalized ratio, INR)、凝血酶時間(thrombin time, TT)較治療前明顯降低(P<0.05)；纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)較治療前變化不明顯(P>0.05)。見表1。

2. 血漿置換治療前、后肝功能指標的變化情況經血漿置換治療后肝功能指標明顯改善，ALT、AST、TBil、BUN較治療前明顯降低(P<0.05)；CHE、Alb較治療前明顯升高(P<0.05)；而TP較治療前變化不明顯(P>0.05)。見表2。

表1　血漿置換治療前、后各項凝血指標比較

表2　血漿置換治療前、后肝功能指標比較

討論

重型肝炎由于肝臟合成凝血因子減少導致凝血功能障礙，相當一部分患者死于出血性并發癥，病死率極高。肝臟是機體合成凝血因子的主要器官，Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均在肝細胞內合成。這些因子的半衰期極短，當肝臟有疾患時，這些因子可單獨或聯合缺乏，引起相關凝血指標的變化。重型肝炎是以肝細胞廣泛變性、壞死、肝功能衰竭、凝血功能障礙為特征，起病兇險、急聚，病死率高。由于肝功能衰竭嚴重造成了全身性生理功能和代謝功能紊亂，毒性物質積聚，使身體極度衰竭，凝血酶原活動度極度下降，CHE活性降低。血漿置換治療不僅可以清除中分子的毒性物質(氨、假神經遞質、膽紅素、內毒素、炎性細胞因子)，減輕肝內炎癥，同時還補充了血漿清蛋白和凝血因子解決低血壓及水電解質紊亂，減輕患者的出血及水腫，改善肝臟生存的內環境，暫時替代肝臟的解毒功能，為肝細胞再生創造條件，同時也可為部分患者行肝移植治療贏得寶貴時間。

本研究患者經血漿置換治療后，PT、TT、APTT、INR、Alb、TBil、ALT、AST、CHE和BUN均有明顯改善(P<0.05)。與周建英等[3]、邱潔等[4]的研究結果一致。其原因是血漿置換治療時采用較低血流速度(80～100 mL/min)自然分離血漿，使重型肝炎患者體內含有大量毒物的血漿得以被正常人的等量新鮮血漿所置換。輸新鮮冰凍血漿，因其中有大量的不穩定因子，如Ⅴ、Ⅷ等凝血因子，在補充凝血因子的同時逐漸緩解患者的凝血功能，改善病情，有利于患者康復。通過血漿置換治療，能逐漸減少與蛋白結合的有害物質，促進有害物質從靶器官上離解到血管內，補充機體所需物質，如凝血因子、白蛋白、調理素、電解質等 ，減少毒素及肝、心、腎、腦的持續損傷，解除有害物質對CHE的抑制，恢復酶的活性，可有效改善患者的肝功能，提高好轉率，促進肝細胞的再生和修復[5-7]。本研究結果顯示，經血漿置換治療后，大部分患者的癥狀均有不同程度改善，表現為食欲增加、精神好轉、乏力明顯改善、腹脹減輕、尿量增多、黃疸消退等，總有效率為83.33%。表明人工肝支持系統可有效減輕肝臟負擔，改善機體凝血功能，對重型肝炎療效滿意，是一種有效的肝臟替代療法，值得推廣應用。

參考文獻

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會主任委員. 病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

[2]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組. 非生物型人工肝支持系統治療肝衰竭指南(2009年版)[J]. 中華臨床感染病雜志，2009，2(6)：321-325.

[3]周建英，劉濤，劉海東．血漿置換對重型病毒性肝炎患者凝血功能指標的影響[J]．透析與人工器官，2008，19(1)：20-22.

[4]邱潔，馮艷紅，張永臣，等．肝衰竭患者人工肝血漿置換前后凝血功能指標變化觀察[J]．安徽醫藥，2009，13(7)：758-759.

[5]李蘭娟，黃建榮，陳月美，等．人工肝支持系統治療重癥肝炎臨床應用研究[J]．中華傳染病雜志，1999，17(4)：11-13.

[6]HAMAGUCHI M．Artificial liver support system：removal of bilirubin and bile acids by hemoperfusion with ionex-column[J]．Nihon Geka Gakkai Zasshi，1983，84(1)：63-73.

[7]YOSHIBA M，LNOUE K，SEKIYAMA K，et al．Favorable effect of new artificial liver support on survival of patients with fulminant hepatic failure[J]．Artif Organs，1996，20(11)：1169-1172.

(本文編輯：范基農)

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