不同針刺法對骨折術后膝關節功能障礙的影響 ※

不同針刺法對骨折術后膝關節功能障礙的影響※

羅開民戚天臣△侯志楊琳許先芳趙越郡

(河北省唐山市第二醫院康復科，河北唐山063000)

【關鍵詞】骨折；康復；骨折，并發癥；膝關節；針刺療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.029

【中圖分類號】R683.09；R826.68；R323.72；R245.31

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)08-1203-03

通訊作者：△河北省唐山市第二醫院康復科，河北唐山063000

作者簡介：羅開民(1968—)，男，副主任醫師，學士。從事傷科疾病的康復理療及傳統康復研究工作。

※ 項目來源：唐山市科學技術局2013年度第二批唐山市科學技術研究與發展指導計劃(編號：13130245b)

膝關節功能障礙在膝關節周圍骨折術后比較常見，膝關節周圍骨折術后，臨床骨科醫生往往更重視骨折局部的愈合情況，對常見并發癥特別是膝關節功能障礙的發生重視程度不夠。膝部周圍骨折由于長時間制動等原因，都會直接或間接導致膝關節功能障礙，容易發生纖維粘連，韌帶肌腱和關節囊等發生攣縮，嚴重影響患者膝關節功能活動。2007-08—2011-12，我們應用改良“輸刺”法治療骨折術后膝關節功能障礙34例，并與“恢刺”加運動治療32例、運動療法治療32例對照，觀察不同針刺法對骨折術后膝關節功能障礙的影響，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部98例均為我院康復科骨折術后膝關節功能障礙患者，隨機分為3組。改良“輸刺”組34例，男16例，女18例；年齡30～65歲，平均(46.82±9.17)歲；病程1～2個月，平均(1.07±0.64)個月；左膝15例，右膝19例；股骨干骨折11例，股骨髁間骨折9例，股骨髁上骨折11例，髕骨骨折3例。“恢刺”加運動組32例，男18例，女14例；年齡26～64歲，平均(46.72±8.69)歲；病程1～2個月，平均(0.98±0.73)個月；左膝14例，右膝18例；股骨干骨折10例，股骨髁間骨折8例，股骨髁上骨折10例，髕骨骨折4例。運動療法組32例，男16例，女16例；年齡29～60歲，平均(44.69±9.60)歲；病程1～2個月，平均(1.01±0.72)個月；左膝12例，右膝20例；股骨干骨折11例，股骨髁間骨折10例，股骨髁上骨折9例，髕骨骨折2例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照《實用骨科學》[1]中膝關節功能障礙診斷標準。

1.3治療方法

1.3.1運動療法組采用主動運動與持續被動運動(CPM)相結合，術后24～48 h開始進行等張訓練，術后第3 d除進行等張等長訓練外，開始應用CPM進行治療，運動頻率：60～90 s為1個周期，傷膝活動度從10 °～30 °開始，逐步增大至患者能耐受疼痛的最大角度(增加角度為5 °～10 °)，每次60 min，每日1次，治療50 d。

1.3.2“恢刺”加運動組術后24 h即開始治療，取穴：避開局部手術切口，以患膝局部疼痛或僵硬軟組織為針刺部位。操作方法：患者采取臥位，將患側膝關節盡量放松，醫者在膝關節附近用手觸診，尋找出疼痛或僵硬的肌腱，75%酒精局部消毒后，在疼痛或僵硬肌腱旁垂直進針，再將針略微提起至皮下，不出針，將針體傾斜，沿肌腱縱軸方向將針插入肌腱0.5～2寸；然后再將針提至皮下，不出針，微微換個角度再行插入，反復幾次，每日1次，每次留針30 min。起針后，按運動療法組采取主動運動與CPM相結合的運動治療方法。治療50 d。

1.3.3改良“輸刺”組術后24 h即開始治療，取穴：以患側足三陽經及足太陰經、足厥陰經的滎、輸穴為針刺部位。操作方法：患者取平臥位，將患側膝關節盡量放松，醫者找出足太陽膀胱經滎穴通谷穴、輸穴束骨穴，75%酒精局部消毒后，將針尖45 °經通谷穴方向向束骨穴方向斜刺，進針速度要快，以患者無痛為宜，依次分別找出足陽明胃經滎穴內庭穴、輸穴陷谷穴；足少陽膽經滎穴俠溪穴、輸穴足臨泣穴；足太陰脾經滎穴大都穴、輸穴太白穴；足厥陰肝經滎穴行間穴、輸穴太沖穴，并按照太陽膀胱經的進針方向(由滎穴向輸穴方向)與角度(45 °)及操作要領進行針刺，針刺后均以患者無痛為宜，進針后并囑患者進行等張(48 h后加上等長訓練)訓練，每日1次，每次留針30 min。起針后，按運動療法組采取CPM運動治療方法。治療50 d。

1.4觀察指標觀察美國紐約特種外科醫院(HSS)[2]膝關節評分標準中疼痛評分(共30分)、活動度評分(共18分)，每活動8 °得1分；膝關節評分參照Lysholm膝關節評分量表(LKSS)[3]。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數±標準差(±s)表示，采用方差分析，組間比較采用t檢驗。

2結果

3組治療前后HSS膝關節疼痛評分、活動度評分及LKSS評分比較見表1。

表1　3組治療前后HSS膝關節疼痛評分、活動度評分及LKSS評分比較　分， ± s

表1　3組治療前后HSS膝關節疼痛評分、活動度評分及LKSS評分比較　分， ± s

改良“輸刺”組(n=34)治療前治療后“恢刺”加運動組(n=32)治療前治療后運動療法組(n=32)治療前治療后疼痛評分8.56±1.3725.47±2.11*#△8.53±1.5421.28±1.41*#8.59±1.6219.50±1.36*活動度評分2.94±0.8516.32±0.77*#△3.09±0.7312.59±0.67*#3.00±0.8011.71±0.81*LKSS評分25.73±5.6590.47±3.23*#△26.93±4.9680.84±3.40I*#25.53±5.7671.31±3.42*

與本組治療前比較，*P<0.05；與運動療法組比較，#P<0.05；與“恢刺”加運動組比較，△P<0.05

由表1可見，3組治療后HSS膝關節疼痛評分、活動度評分及LKSS評分均較本組治療前提高(P<0.05)，改良“輸刺”組、“恢刺”加運動組治療后較運動療法組提高更明顯(P<0.05)，改良“輸刺”組與“恢刺”加運動組比較差異有統計學意義，改良“輸刺”組優于“恢刺”加運動組(P<0.05)。

3討論

膝關節周圍骨折術后，膝關節功能障礙往往隨之發生，《素問·痿論》指出“宗筋主束骨而利機關也”，故本病屬中醫學痹證范疇，既可屬筋痹，也可屬骨痹，經筋可以屈伸關節，約束骨骼，具有維持人體正常運動功能的作用[4]。現代醫學提倡早期介入康復，我們根據患者的耐受程度及治療需要，在不影響骨折愈合的前提下[5]，術后24 h即開始介入康復治療，并將傳統針刺療法與現代運動康復相結合應用到膝關節骨折術后功能障礙的康復中，并將《內經》中所提的“輸刺”法及“恢刺”法分別與現代運動療法進行對照研究。

“輸刺”法源于《靈樞·官針》“一曰輸刺；輸刺者，刺諸經滎輸臟腧也；二曰遠道刺；遠道刺者，病在上，取之下，刺府腧也”。所謂改良“輸刺”法即結合了輸刺與遠道刺的優點，按輸刺之法，取患膝足三陽經及足厥陰經、足太陰經的滎輸穴進行針刺，根據臨床觀察，我們總結改良“輸刺”法操作要領有三：一是針刺方向要從每條經的滎穴向輸穴方向45 °角斜刺(即向患處方向進行針刺)；二是進針速度要快，以患者無痛為宜；三是針刺同時要配合主動運動(術后24 h進行等長訓練、術后48 h后要結合等張等長訓練)。“恢刺”源于《靈樞·官針》“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。通過運用局部針刺法，松弛拘急緊縮的骨骼肌，從而“以治筋痹也”。

不同針刺法配合運動療法均可激發經氣，養血柔筋，活血化瘀，宣痹通絡，疏通經絡氣血，從而“通則不痛”，具有蠲痹止痛之功，故使痹痛得解。而《靈樞·官針》又云“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也”。強調了輸刺方法可以治療骨痹，此法與腎臟相應，因為“腎主骨生髓”。我們將原輸刺方法中的“直入直出”改為由滎穴方向向輸穴方向45 °斜刺，同時配合主動運動，改良后的“輸刺”法可以更好地激發經氣，加快氣血運行，從而使膝關節功能得到最大的改善。《靈樞·經脈》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。在改良“輸刺”或“恢刺”治療后配合CPM輔助治療，可以促進局部血液及淋巴組織液循環，軟化組織，松解粘連，逐漸恢復萎縮的肌肉正常的張力及彈性，迅速恢復僵硬的關節原有的活動范圍[6]。不同針刺法應用在骨折術后膝關節功能障礙，旨在疏通局部氣血，通絡止痛，既能消腫又能減輕疼痛，從而提高骨折術后患者的依從性[7]。術后24 h即開始治療，是為了盡快恢復關節功能，否則關節完全僵直，不可逆轉，再施治療，效果不佳[8]。