個(gè)案管理模式對(duì)乳腺癌病人生存質(zhì)量及心理社會(huì)適應(yīng)的影響

彭翠娥，王衛(wèi)紅，李　贊，諶永毅，陳小兵，蔡　歆，彭小偉，楊麗嫦

Influence of case management model on quality of life and

psychosocial adaptation of patients with breast cancer

Peng Cuie，Wang Weihong，Li Zan，et al

(Hunan Cancer Hospital /Cancer Affiliated Hospital of Xiangya School of Medicine，

Central South University,Hunan 410013 China)

個(gè)案管理模式對(duì)乳腺癌病人生存質(zhì)量及心理社會(huì)適應(yīng)的影響

彭翠娥，王衛(wèi)紅，李贊，諶永毅，陳小兵，蔡歆，彭小偉，楊麗嫦

Influence of case management model on quality of life and

psychosocial adaptation of patients with breast cancer

Peng Cuie，Wang Weihong，Li Zan，et al

(Hunan Cancer Hospital /Cancer Affiliated Hospital of Xiangya School of Medicine，

Central South University,Hunan 410013 China)

摘要：[目的]探討個(gè)案管理模式對(duì)乳腺癌病人生存質(zhì)量及心理社會(huì)適應(yīng)能力的改善情況。[方法]抽取在湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤中心住院的乳腺癌病人130例，隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組，每組65例。對(duì)照組實(shí)施乳腺腫瘤常規(guī)管理模式，干預(yù)組實(shí)施個(gè)案管理模式，干預(yù)前后分別采用乳腺癌病人生存質(zhì)量量表及疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表進(jìn)行生存質(zhì)量、疾病心理社會(huì)適應(yīng)能力的評(píng)定。[結(jié)果] 干預(yù)組生存質(zhì)量得分干預(yù)前為(44.90±8.82)分、干預(yù)后為(49.63±6.72)分，對(duì)照組生存質(zhì)量得分干預(yù)前為(46.19±10.21)分、干預(yù)后為(43.25±13.80)分；干預(yù)組疾病心理社會(huì)適應(yīng)得分干預(yù)前為(58.47±6.19)分、干預(yù)后為(70.33±4.86)分，對(duì)照組疾病心理社會(huì)適應(yīng)得分干預(yù)前為(57.31±9.30)分、干預(yù)后為(53.19±12.98)分；兩組生存質(zhì)量、疾病心理社會(huì)適應(yīng)得分干預(yù)前比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.279，P=0.030)分；干預(yù)組干預(yù)前后疾病心理社會(huì)適應(yīng)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.139，P=0.000 )；兩組干預(yù)后生存質(zhì)量、疾病心理社會(huì)適應(yīng)得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]個(gè)案管理模式能改善乳腺癌病人術(shù)后生存質(zhì)量和疾病心理社會(huì)適應(yīng)能力。

關(guān)鍵詞：個(gè)案管理模式；乳腺癌病人；生存質(zhì)量；心理社會(huì)適應(yīng)能力

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.029

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3541-05

基金項(xiàng)目湖南省科技廳課題，編號(hào)：2014SK3137；湖南省衛(wèi)計(jì)委科研課題，編號(hào)：B2015-119。

作者簡(jiǎn)介彭翠娥，主管護(hù)師,碩士研究生,單位：410013，湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院；王衛(wèi)紅(通訊作者)單位：410013，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；李贊、諶永毅、陳小兵、蔡歆、彭小偉、楊麗嫦單位：410013，湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院。

收稿日期:(2015-05-07;修回日期:2015-09-06)

乳腺癌是威脅女性身心健康的常見(jiàn)腫瘤，位居第一位。2014年國(guó)家癌癥中心公布的發(fā)病數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率(粗率)全國(guó)合計(jì)為42.55/10萬(wàn)[1]。目前。雖然隨著手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療等綜合治療的開(kāi)展，乳腺癌的治療效果逐年提高，死亡率呈下降趨勢(shì)，但因癌癥本身及治療給病人所帶來(lái)的各種副反應(yīng)，仍影響乳腺癌病人生存質(zhì)量及心理社會(huì)適應(yīng)狀況。因此，如何有效地改善乳腺癌病人生存質(zhì)量、提高其心理社會(huì)適應(yīng)能力，需要進(jìn)行更深入、廣泛的探索。個(gè)案管理(casemanagement)是結(jié)合醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?yàn)椴∪颂峁┫到y(tǒng)性照護(hù)服務(wù)的工作模式，它針對(duì)個(gè)體的疾病特性及個(gè)性化的需求，經(jīng)過(guò)評(píng)估、個(gè)案界定、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)和資源的聯(lián)結(jié)分配，以團(tuán)隊(duì)方式為病人提供整合性的照護(hù)[2]。在個(gè)案管理過(guò)程中，個(gè)案管理師承擔(dān)了實(shí)踐者、教育者、顧問(wèn)者、協(xié)調(diào)者等重要角色功能，通過(guò)溝通協(xié)調(diào)資源的選擇與分配，使病人在復(fù)雜的治療過(guò)程中得到連續(xù)性及整體性的服務(wù)。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)(Case Management Society of America,1995)對(duì)個(gè)案管理的定義是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)，是一個(gè)包括評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控為一體的健康照護(hù)管理系統(tǒng)[3，4]。對(duì)個(gè)案管理的定義是以個(gè)案(病人)為中心強(qiáng)調(diào)連續(xù)性和全面性的照護(hù)模式，借由團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的方式提供整合性醫(yī)療照護(hù)[5，6]。因各種原因，目前針對(duì)國(guó)內(nèi)乳腺癌病人進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)和定期隨訪(fǎng)、專(zhuān)業(yè)支持等服務(wù)較為缺乏。針對(duì)乳腺癌病人建立全程個(gè)案管理模式將是解決上述問(wèn)題的嘗試，也是乳腺癌病人護(hù)理領(lǐng)域?qū)？茖?shí)踐的深入探索。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2014年3月—2014年10月在湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤中心住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌病人共130例，均為女性，年齡22歲～52歲(40.0歲±8.9歲)，隨機(jī)分為干預(yù)組、對(duì)照組，每組65例。對(duì)照組年齡23歲～52歲(39.0歲±6.6歲)，干預(yù)組年齡22歲～52歲(41.3歲±10.3歲)，兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.052,P=0.298)。病人其他一般資料比較具有可比性，詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理切片或組織活檢確診的乳腺癌病人，符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)乳腺外科常規(guī)手術(shù)治療后意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)失語(yǔ)及意識(shí)不清的；③日常生活能自理，無(wú)四肢殘障；④年齡18歲～65歲；熟知診斷和病情；精神、記憶力正常；有完整的語(yǔ)言表達(dá)能力；⑤研究之前獲得知情同意，愿意接受研究人員個(gè)案管理模式的。

表1　兩組病人一般情況比較　例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法兩組病人住院期間接受同樣的常規(guī)治療，包括開(kāi)辦乳腺腫瘤疾病專(zhuān)題講座、提供護(hù)理示范指導(dǎo)、發(fā)放乳腺癌病人康復(fù)手冊(cè)、同種疾病家屬經(jīng)驗(yàn)介紹等。對(duì)照組實(shí)施乳腺腫瘤常規(guī)管理模式。常規(guī)管理模式具體內(nèi)容包括住院期間按照工作規(guī)范和要求對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理及管理,手術(shù)前每個(gè)病人常規(guī)參加一次乳腺腫瘤疾病專(zhuān)題講座,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)飲食、預(yù)防上肢水腫及其他康復(fù)訓(xùn)練，提供同種疾病家屬經(jīng)驗(yàn)交流，發(fā)放乳腺癌病人康復(fù)手冊(cè)。干預(yù)組在接受常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施乳腺癌病人個(gè)案管理。個(gè)案管理具體實(shí)施措施如下。

1.2.1.1乳腺癌個(gè)案管理模式培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行乳腺癌個(gè)案管理培訓(xùn)，研究成員均經(jīng)過(guò)乳腺癌個(gè)案管理模式培訓(xùn)課程培訓(xùn)，保證乳腺癌個(gè)案管理的順利進(jìn)行。對(duì)住院病理確診的乳腺癌病人，由個(gè)案管理師向其介紹個(gè)案管理項(xiàng)目的詳細(xì)內(nèi)容及實(shí)施計(jì)劃，正式實(shí)施個(gè)案管理前與研究對(duì)象簽署個(gè)案管理項(xiàng)目知情同意書(shū)。

1.2.1.2發(fā)放珍愛(ài)個(gè)案管理無(wú)縫服務(wù)資料給病人發(fā)放珍愛(ài)個(gè)案管理無(wú)縫服務(wù)資料包，里面有珍愛(ài)腫瘤個(gè)案管理無(wú)縫服務(wù)聯(lián)系卡、俱樂(lè)部會(huì)員卡、健康教育康復(fù)手冊(cè)、健康教育康復(fù)VCD，聯(lián)系卡上有個(gè)案管理師聯(lián)系方式、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容。

1.2.1.3開(kāi)展系統(tǒng)的個(gè)案管理個(gè)案管理師以《乳腺癌全程個(gè)案管理的工作目標(biāo)及工作項(xiàng)目表》為依據(jù)，對(duì)病人開(kāi)展系統(tǒng)的個(gè)案管理。尤其在病人診治過(guò)程中的確診期、圍術(shù)期、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，個(gè)案管理師進(jìn)行重點(diǎn)的個(gè)案管理工作。乳腺癌全程個(gè)案管理的工作目標(biāo)及工作項(xiàng)目表的工作步驟包括乳腺癌個(gè)案收案、乳腺癌個(gè)案評(píng)估、乳腺癌個(gè)案管理計(jì)劃、個(gè)案管理師提供并協(xié)調(diào)照護(hù)服務(wù)、監(jiān)控照護(hù)服務(wù)過(guò)程、追蹤及評(píng)價(jià)，提高乳腺癌病人生存質(zhì)量和心理社會(huì)適應(yīng)能力,構(gòu)建乳腺癌個(gè)案管理模式。分別在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月2個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行生存質(zhì)量的評(píng)定和疾病心理社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)定，通過(guò)面對(duì)面宣教、發(fā)放乳腺癌康復(fù)手冊(cè)和VCD碟、指導(dǎo)病人康復(fù)功能鍛煉、電話(huà)隨訪(fǎng)、QQ群和微信群咨詢(xún)等方式，個(gè)案管理師定期專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與病人隨時(shí)咨詢(xún)相結(jié)合，完成腫瘤個(gè)案管理，提高乳腺癌病人生存質(zhì)量和心理社會(huì)適應(yīng)能力。

1.2.1.4珍愛(ài)全程腫瘤個(gè)案管理無(wú)縫服務(wù)信息交流平臺(tái)成立珍愛(ài)愛(ài)汝俱樂(lè)部，建立QQ群及微信群，將俱樂(lè)部活動(dòng)如康復(fù)課堂、快樂(lè)藝坊、希望活絡(luò)操、新病友座談會(huì)時(shí)間、地點(diǎn)在會(huì)員聯(lián)系卡上及群里公布每周一、二、三下午分別進(jìn)行康復(fù)課堂、快樂(lè)藝坊及希望活絡(luò)操；通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)、“愛(ài)汝”QQ群、“愛(ài)汝”微信群及病人俱樂(lè)部的形式對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，傾聽(tīng)病人心聲，并為病人提供有氧康復(fù)操及希望樂(lè)活操等一些康復(fù)小技巧。個(gè)案管理一對(duì)一的干預(yù)對(duì)生存質(zhì)量有著積極的影響，如促進(jìn)病人心理功能的康復(fù)、促進(jìn)病人軀體功能的康復(fù)、促進(jìn)病人社會(huì)功能的康復(fù)。其中珍愛(ài)愛(ài)汝俱樂(lè)部發(fā)揮著重要的作用。對(duì)乳腺癌病人推廣針對(duì)性的康復(fù)理念及有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)操、放松訓(xùn)練，并在愛(ài)汝俱樂(lè)部會(huì)員中推廣。個(gè)案管理師為每位會(huì)員建立健康檔案，發(fā)放個(gè)案管理聯(lián)系卡和俱樂(lè)部會(huì)員卡，對(duì)其病情進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)，俱樂(lè)部還定期組織會(huì)員進(jìn)行聯(lián)誼活動(dòng)，交流治療心得，相互溝通，以利病人戰(zhàn)勝病魔。每月第一周、第三周上午舉行新病友座談會(huì)；另外，定期開(kāi)展“相約芳菲四月天”及“相約金秋”主題活動(dòng)。

1.2.1.5心理干預(yù)個(gè)案管理師為乳腺癌病人及親屬提供專(zhuān)業(yè)的、整體的心理護(hù)理服務(wù)(情感與精神的支持和幫助)，定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，給予心靈照護(hù)，提供心理支持，幫助病人重樹(shù)信心。建立出院個(gè)案管理追蹤聯(lián)系制度，通過(guò)微信、QQ群、電話(huà)隨訪(fǎng)等方式與病人保持聯(lián)系，教會(huì)病人學(xué)會(huì)自我放松和調(diào)節(jié)情緒緊張等方法，減輕病人及配偶心理障礙，病人及家屬通過(guò)聯(lián)系平臺(tái)在遇到問(wèn)題時(shí)能及時(shí)得到溝通和幫助，主要從心理和精神、靈性方面介入，與病人及家屬建立信任關(guān)系，給予病人身、心、社、靈全方位的照護(hù)。有效應(yīng)用傾聽(tīng)技巧，用心聆聽(tīng)。恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用開(kāi)放式提問(wèn)，以引出一些有用的事實(shí)和資料、原因和情緒，增加病人探索自己的機(jī)會(huì)。積極培養(yǎng)病人健康向上的陽(yáng)光心態(tài)，樹(shù)立康復(fù)信心。針對(duì)病人在住院過(guò)程的焦慮、害怕、抑郁等情緒，個(gè)案管理師為病人及其親屬提供身、心、社、靈全方位的支持和幫助，疏導(dǎo)病人的負(fù)性情緒，指導(dǎo)病人及家屬面對(duì)困擾的方法。根據(jù)病人的具體情況提供心理輔導(dǎo)，培養(yǎng)病人積極的人生態(tài)度。

1.2.1.6珍愛(ài)康復(fù)大課堂醫(yī)院還專(zhuān)門(mén)成立康復(fù)課堂，播放健康教育VCD光盤(pán)，每周一、周四請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)防、治療、康復(fù)知識(shí)講座，并有專(zhuān)門(mén)的康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家?guī)ьI(lǐng)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，個(gè)案管理師為病人選擇指導(dǎo)病人佩帶合適的義乳，或者根據(jù)病人的具體情況推薦病人進(jìn)行乳房重建手術(shù)，對(duì)家庭困難的病人，還可以申請(qǐng)乳腺癌病人美麗曲線(xiàn)、雙百工程綠色通道的乳腺重建補(bǔ)助。俱樂(lè)部提供乳腺癌康復(fù)支持，包括專(zhuān)業(yè)支持、病友支持以及社會(huì)支持，提供各種形式的咨詢(xún)、指導(dǎo)，組織各種形式的講課；熱心公益事業(yè)的乳腺康復(fù)志愿者為病人提供治療康復(fù)期間所需要身、心全方位的幫助。

1.2.1.7珍愛(ài)-快樂(lè)藝坊認(rèn)知行為干預(yù)為糾正乳腺癌病人錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，“珍愛(ài)-快樂(lè)藝坊”腫瘤個(gè)案管理師用愛(ài)陪伴病友及家屬，在治療的全程與病人一起溫暖相伴。快樂(lè)藝坊志愿者主要是利用認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練等方法對(duì)乳腺癌病人的認(rèn)知和行為實(shí)施干預(yù)，耐心解釋錯(cuò)誤認(rèn)知對(duì)病人心靈、軀體、家人以及對(duì)疾病康復(fù)的影響，鼓勵(lì)病人通過(guò)參加手工紙藝、編織花、畫(huà)畫(huà)、茶藝學(xué)習(xí)、園藝栽培、舞蹈、音樂(lè)等藝術(shù)的方式改變自己的認(rèn)知，培養(yǎng)新的適應(yīng)能力，讓病人以藝術(shù)的方式重新認(rèn)知，找回自我，同時(shí)掌握更多的應(yīng)對(duì)技巧，包括病人對(duì)性的認(rèn)識(shí)和不良認(rèn)知行為，教導(dǎo)病人和家屬在患病后重新尋求正確而有效的應(yīng)對(duì)策略及技能。

1.2.2評(píng)價(jià)方法個(gè)案管理模式前后分別進(jìn)行生存質(zhì)量和心理社會(huì)適應(yīng)能力的評(píng)定，比較干預(yù)組和對(duì)照組、干預(yù)組干預(yù)前后病人生存質(zhì)量和心理社會(huì)適應(yīng)情況。

1.2.2.1乳腺癌病人生存質(zhì)量測(cè)定采用乳腺癌病人生存質(zhì)量測(cè)定量表FACT-B，該表是由美國(guó)CORE(Center Outcomes Research and Evaluation)的Cella等研制。乳腺癌生存質(zhì)量測(cè)定量表FACT-B(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，V4.0)是由一個(gè)測(cè)量癌癥病人生存質(zhì)量共性部分的共性模塊FACT-G和乳腺癌的特異模塊(9個(gè)條目，稱(chēng)為附加關(guān)注，additional concerns)構(gòu)成的測(cè)定乳腺癌病人的特異量表(共36條目)。萬(wàn)崇華等[7]已經(jīng)對(duì)其做了漢化及中文版的評(píng)估，證實(shí)該表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度及可行性。量表信度和效度較好，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.523～0.737，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.64[8，9]。

1.2.2.2疾病心理社會(huì)適應(yīng)能力測(cè)定采用疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表(Self-Report Psychosocial Adjustment to Illness Scale，PAIS-SR)，該表是Leonard在PAIS基礎(chǔ)上構(gòu)建用于測(cè)量病人的心理適應(yīng)及社會(huì)適應(yīng)。經(jīng)漢化后包括6個(gè)維度共44個(gè)條目，分別為心理社會(huì)衛(wèi)生保健、工作能力、家庭關(guān)系、交流狀況、娛樂(lè)情況、心理狀況[10]。PAIS-SR的Cronbach’s α系數(shù)為0.789，總分為132分，得分越高意味著存在心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題越多[11，12]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)資料進(jìn)行編號(hào)，錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性分析、χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量情況比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較±s)　分

2.2兩組干預(yù)前后疾病心理社會(huì)適應(yīng)情況比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組干預(yù)前后疾病心理社會(huì)適應(yīng)情況得分比較±s)　分

3討論

3.1全程個(gè)案管理模式對(duì)改善乳腺癌病人生存質(zhì)量的效果本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組干預(yù)后生存質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 但對(duì)于乳腺癌病人的社會(huì)與家庭狀況而言，干預(yù)時(shí)間可能還較短，社會(huì)家庭情況方面改善還不明顯。全程個(gè)案管理模式對(duì)乳腺癌病人術(shù)后的生存質(zhì)量改善有顯著的意義。對(duì)乳腺癌病人開(kāi)展一對(duì)一有針對(duì)性的個(gè)案管理，是提高病人生存質(zhì)量的重要手段。乳腺癌術(shù)后病人由于乳房的缺失均存在著不同程度的心理障礙，常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、敏感、多疑等，這些因素的影響降低了乳腺癌病人術(shù)后的生存質(zhì)量。全程個(gè)案管理模式干預(yù)，多種信息交流咨詢(xún)平臺(tái)的建立和愛(ài)汝俱樂(lè)部活動(dòng)開(kāi)展等，減少病人自卑、抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，從而提高乳腺癌病人的生存質(zhì)量。

3.2全程個(gè)案管理模式對(duì)提高乳腺癌病人心理社會(huì)適應(yīng)能力的效果本研究干預(yù)組干預(yù)前后疾病心理社會(huì)適應(yīng)能力得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組干預(yù)后疾病心理社會(huì)適應(yīng)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示病人的心理社會(huì)適應(yīng)水平明顯提高 。楊智輝等[12]研究表明，癌癥病人獲得了較高的社會(huì)支持，家人或朋友給予了更多的關(guān)心和照顧。在研究過(guò)程中強(qiáng)調(diào)家人朋友長(zhǎng)時(shí)間的情感投入，人際交往減少及缺乏相應(yīng)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)或團(tuán)體關(guān)系支持降低。本研究在干預(yù)后，工作情況、家庭情況、交流狀況、心理適應(yīng)情況有明顯的改善，由于乳腺癌病人對(duì)健康及生命的擔(dān)憂(yōu)，對(duì)生活失去興趣，故娛樂(lè)情況無(wú)明顯改變。疾病本身、焦慮抑郁情緒及病痛的影響，自我評(píng)價(jià)降低，人際交往減少，使心理社會(huì)衛(wèi)生保健方面無(wú)明顯改善，與相關(guān)研究一致[13，14]。

全程個(gè)案管理模式的實(shí)施，提高了病人心理社會(huì)適應(yīng)能力。乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。很多學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤就是身心疾病，病人的心理問(wèn)題不僅在乳腺癌的發(fā)病原因中起了很大作用，對(duì)病人的治療和恢復(fù)預(yù)后也有極大的影響[14,15]。因此，在臨床護(hù)理中對(duì)乳腺癌病人實(shí)施個(gè)案管理，可以幫助病人解決康復(fù)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)，提高乳腺癌病人心理社會(huì)適應(yīng)能力起著舉足輕重的作用。全程個(gè)案管理模式不僅為護(hù)理事業(yè)注入了新的血液，也讓更多乳腺癌病人及其家屬感覺(jué)到護(hù)理人員親切可信，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，維系了社會(huì)的安定。

3.3全程個(gè)案管理模式在乳腺癌病人康復(fù)期應(yīng)用的意義全程個(gè)案管理模式在很大程度上幫助病人解決專(zhuān)業(yè)的疑問(wèn)并提供心理支持和形體康復(fù)知識(shí)。乳腺癌病人及其家屬缺乏對(duì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)知識(shí)和居家生活技巧的了解，導(dǎo)致其在化療后居家休養(yǎng)的時(shí)間里不能較好地調(diào)整自己來(lái)適應(yīng)生活。而系統(tǒng)化個(gè)案管理服務(wù)給予病人針對(duì)性很強(qiáng)的指導(dǎo)，可消除或減輕癌因性疲乏，提高乳腺癌病人術(shù)后化療的生存質(zhì)量。多種交流咨詢(xún)方式的信息支持可以向被支持者建議更有效的護(hù)理方法，病人可以獲取更多有效的自我調(diào)節(jié)及健康教育知識(shí)和護(hù)理方式。腫瘤病人疾病的每個(gè)階段都有著顯著的不同，并且希望獲取個(gè)體化的健康教育內(nèi)容，迫切希望接受醫(yī)護(hù)人員的健康知識(shí)指導(dǎo)，獲取與健康相關(guān)的知識(shí)。因此，全程個(gè)案管理服務(wù)模式可以滿(mǎn)足乳腺癌術(shù)后病人身體、心理、社交、靈性方面的需求，對(duì)其康復(fù)具有重要意義。

3.4在國(guó)內(nèi)推廣腫瘤個(gè)案管理模式的建議癌癥的病程可能漫長(zhǎng)至數(shù)年，治療復(fù)雜且常為病人帶來(lái)身心巨大的影響，亦延及整個(gè)家庭。因癌癥照顧的需求，個(gè)案管理師這個(gè)護(hù)理角色應(yīng)運(yùn)而生并得到發(fā)展，深入癌癥病人的照護(hù)。本研究通過(guò)乳腺癌個(gè)案管理模式的建立,推進(jìn)發(fā)展腫瘤個(gè)案管理模式，使癌癥病人在復(fù)雜的治療中得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護(hù)。

乳腺癌病人治療的特殊性，其對(duì)于整合性、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)需求急切， 由于其治療時(shí)間長(zhǎng)，在其過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷許多不同的照護(hù)提供者(例如醫(yī)院、醫(yī)師、治療單位各部門(mén)等)病人需要整合性和連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)。以病人為中心的個(gè)案管理模式，由相關(guān)乳腺腫瘤醫(yī)療人員組成一個(gè)功能性團(tuán)隊(duì)，共同討論病人的治療和護(hù)理計(jì)劃，而乳腺癌個(gè)案管理師則在其中起到穿針引線(xiàn)的作用，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的靈魂人物，提升多專(zhuān)科整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作效能。

3.4.1乳腺癌個(gè)案管理模式應(yīng)用的成效乳腺癌個(gè)案管理模式實(shí)施推行后，成效及各方評(píng)價(jià)極高。呈現(xiàn)醫(yī)療層面、乳腺癌病人層面、護(hù)理層面三贏局面，成功的拓展進(jìn)階護(hù)理人員角色。連續(xù)性照護(hù)是個(gè)案管理最重要的概念之一，癌癥病人的治療歷程漫長(zhǎng)，更需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的連續(xù)性照護(hù)。主治醫(yī)師工作繁忙，使病人不易找到醫(yī)師，當(dāng)病人需要時(shí)，乳腺癌個(gè)案管理師及時(shí)為病人提供最適合的咨詢(xún)或求助。

3.4.2乳腺癌個(gè)案管理模式應(yīng)用過(guò)程中遇到的困難和不足在乳腺癌個(gè)案管理模式的實(shí)行過(guò)程中，由于乳腺癌病人期望大，進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)及接受咨詢(xún)的病人較多，個(gè)案管理師人數(shù)較少，信息科對(duì)腫瘤個(gè)案管理信息系統(tǒng)的支持有限，工作中有一些困難和不足。建議國(guó)內(nèi)各醫(yī)院和護(hù)理行政部門(mén)將腫瘤個(gè)案管理模式納入腫瘤專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)和考核體系，并將腫瘤個(gè)案管理制度放入腫瘤醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中實(shí)行，醫(yī)院給予各方面的支持，建立腫瘤個(gè)案管理師的職責(zé)和考核標(biāo)準(zhǔn)以及在醫(yī)院實(shí)行的制度。對(duì)于腫瘤個(gè)案管理師應(yīng)有明確的遴選標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤個(gè)案管理師必須對(duì)癌癥診斷、治療、追蹤等各個(gè)階段照護(hù)具有相當(dāng)?shù)闹R(shí)及經(jīng)驗(yàn)，此外個(gè)案管理師還參與團(tuán)隊(duì)運(yùn)作中的溝通協(xié)調(diào)、咨詢(xún)指導(dǎo)及品質(zhì)管理等工作。在專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練及認(rèn)證部分，各醫(yī)院和護(hù)理行政部門(mén)可以與各院校合作推行腫瘤個(gè)案管理師訓(xùn)練課程，并舉辦認(rèn)證考試，建議基礎(chǔ)核心課程涵蓋以下六大范圍：腫瘤個(gè)案管理的概念；腫瘤個(gè)案管理實(shí)踐原則與應(yīng)對(duì)策略；腫瘤病人身、心、社、靈四個(gè)層面的支持系統(tǒng)；腫瘤病人資源統(tǒng)合和健康照護(hù)；健康照護(hù)制度；職業(yè)概念與策略等[15,16]。

3.4.3腫瘤個(gè)案管理模式的普及和推廣美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)(Institute of Medicine，IOM)在21世紀(jì)初即提出報(bào)告，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)療品質(zhì)的問(wèn)題并不是因?yàn)橹R(shí)、技術(shù)或資源上的不夠或落后，而是因?yàn)檎兆o(hù)系統(tǒng)無(wú)法整合以提供病人完整的照護(hù)[17-20]。個(gè)案管理師落實(shí)管理性護(hù)理是護(hù)理工作的延伸，它將傳統(tǒng)性片段式的健康照護(hù)系統(tǒng)給予整合，以確保病人會(huì)受到的健康照護(hù)是持續(xù)的、完整的、有品質(zhì)并具有效率的。可為病人提供符合個(gè)案?jìng)€(gè)體化需求的連續(xù)整體性的照護(hù)服務(wù)。隨著整合醫(yī)療醫(yī)學(xué)模式的建立，惡性腫瘤病人最受關(guān)注的問(wèn)題是改善和提高病人的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量是對(duì)健康的全面評(píng)估，對(duì)軀體功能和心理情緒及社會(huì)適應(yīng)的全面考核。本研究通過(guò)有效的全程腫瘤個(gè)案管理無(wú)縫服務(wù)模式，改善了病人的生存質(zhì)量，提高了病人的心理社會(huì)適應(yīng)能力，也為病人和家屬提供了良好的心理支持。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理工作應(yīng)更注重“整合醫(yī)療”的理念。腫瘤個(gè)案管理模式是解決這種“片段式”醫(yī)療照護(hù)的有效策略，它實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)療、病人、護(hù)理上創(chuàng)造三贏的局面，值得普及[21-24]。

參考文獻(xiàn):

[1]張士福.乳腺癌外科治療演變與展望[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25(18)：127-129.

[2]Lee JA,Lee SH，Paek JH，etal.Analysis of the factors related to the needs of patients with cancer[J].J Prev Med Public Health, 2010,43(3)：222-234.

[3]Jary J，F(xiàn)ranklin L.The role of the specialist nurse in breast cancer[J].Prof Nurse,1996,11(10):664-665.

[4]陳玉枝，周怡真.臺(tái)北榮民總醫(yī)院腫瘤個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)分享[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，10(3)：21-22.

[5]曹穎，于秋艷.護(hù)士工作滿(mǎn)意度相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2000,16(7)：437-439.

[6]Hardie H，Leary A.Value to patients of a breast cancer clinical nurse specialist [J].Nurs Stand,2010,24(34):42-47.

[7]萬(wàn)崇華，張冬梅，湯學(xué)良，等.乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)中文版的修訂[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2003，17(5)：298-300.

[8]Fitchett G,Canada AL.The role of religion/spirituality in coping with cancer:Evidence,assessment,and intervention,2nd edition[M]//Holland JC.Psycho-Oncology.New York:Oxford University Press,2010:440-446.

[9]Milligan S.Addressing the spiritual care needs of people near the end of life[J].Nurs Stand,2011,26(4):47-56.

[10]Tallis K.How to improve the quality of life in patients living with end stage renal failure[J].Renal Society of Australia Journal,2005,1(1):18-24.

[11]Alcorn SR,Balboni MJ,Prigerson HG,etal.“If God wanted me yesterday,I wouldn’t be here today”:Religious and spiritual themes in patients’ experiences of advanced cancer[J].J Palliat Med,2010,13(5):581-588.

[12]楊智輝，王建平.癌癥患者的社會(huì)支持狀況分析[J].中國(guó)健康心理學(xué)，2007,2(15)：171-173.

[13]King MA.Parish nursing:Holistic nursing care in faith communities[J].Holist Nurs Pract,2011,25(6):309-315.

[14]Rebollo P,Alvarez-Ude F,Valdes C,etalDifferent evaluations of the health related quality of life in dialysis patients[J].J Nephrol,2004,17(6):833-840.

[15]陳玉枝，邱臺(tái)生，劉曉梅，等.個(gè)案管理模式之建立與評(píng)價(jià)[J].榮總護(hù)理，1995,12(4):338-350.

[16]Magdalena A,Cheryl N.Designing measurements to assess case management outcomes[J].Lippincott’s case management,2002,7(6):261-266.

[17]陳玉枝，周怡真.臺(tái)北榮民總醫(yī)院腫瘤個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)分享[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，10(3)：21-22.

[18]鄭春秋.腫瘤個(gè)案管理師照護(hù)模式及應(yīng)用[J].腫瘤護(hù)理雜志，2010,10(增刊)：11-19.

[19]張黎露.腫瘤個(gè)案管理師未來(lái)及發(fā)展展望[J].腫瘤護(hù)理雜志，2010,10(1)：1-9.

[20]吳易霖，葉莉莉,張嘉頓.以個(gè)人知識(shí)發(fā)展過(guò)程探索個(gè)案管理師的角色沖突與成長(zhǎng)[J].腫瘤護(hù)理雜志，2010,10：47-55.

[21]彭翠娥，諶永毅，王衛(wèi)紅.全人護(hù)理模式在老年乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(2);198-201.

[22]彭翠娥，諶永毅，王衛(wèi)紅.身心社靈全人護(hù)理模式在腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(7):778-781.

[23]彭翠娥,王衛(wèi)紅.身心社靈四位一體全人護(hù)理模式對(duì)乳腺癌康復(fù)期患者生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(32)：6-9.

[24]彭翠娥，王衛(wèi)紅，諶永毅.建立老年乳腺癌患者延續(xù)護(hù)理的循證實(shí)踐[J].護(hù)理研究,2014,28(1B):201-203.

(本文編輯孫玉梅)