綜合干預對社區精神分裂癥患者的康復作用*1

李啟堂　劉國友　宋君偉　張文佳　劉　洋　楊秀紅

中國.北京市平谷區精神病醫院　101201　E-mail:lgyou111@126.com

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綜合干預對社區精神分裂癥患者的康復作用*1

李啟堂劉國友宋君偉張文佳劉洋楊秀紅

中國.北京市平谷區精神病醫院101201E-mail:lgyou111@126.com

【摘要】目的:探討包括技能訓練在內的綜合干預對社區精神分裂癥病人康復的作用。方法:將200名精神分裂癥患者隨機分為干預組和對照組，對干預組患者實施綜合式干預，經過12個月的觀察，每3個月用自制一般情況調查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、功能大體評定量表(GAF)、現有能力及康復效果評估表對兩組進行比較。結果:干預9個月后兩組間PANSS量表有顯著性差異(t=-2.020，-2.631；P<0.05)；6個月和9個月時兩組間GAF量表有顯著差異，至12個月時有極顯著差異(t=2.496，2.967，4.303；P<0.05或0.001);現有能力及康復效果評估表中，第6個月時生活能力、工作情況、關心和興趣、社交能力及總評有顯著性差異(t=-2.065,-2.048,-2.021,-2.671,-2.915;P<0.05)。隨著觀察時間的推移，兩組間差異逐漸明顯，至第12個月時，各分量表及總評均有不同程度的差異，衛生能力、生活能力、工作情況、關心和興趣、社交能力、總評(t=-2.476，-4.117，-3.024，-2.980，-3.696，-4.034；P<0.05或0.001)。結論:包括技能訓練在內的綜合干預的康復形式，有利于促進精神分裂癥患者康復。

【關鍵詞】社區；精神分裂癥；康復；社會功能

精神分裂癥是以基本個性改變，思維、情感、行為的紊亂，精神活動與環境不協調為主要特征的一類最常見的精神疾病。隨著得病時間的延長，大多數精神分裂癥患者出現社會能力退縮、情感冷漠、思維貧乏和意志減退等衰退表現[1]。該病存在高復發、高致殘[2-3]的特點，經過有效的藥物治療，陽性癥狀基本能夠得到有效控制，但陰性癥狀緩解不理想，在維持治療過程中始終不能恢復至病前水平，降低了患者的生活質量，有的成為精神殘疾。因此，精神疾病患者的康復工作尤為重要。

隨著康復醫學體系的逐步形成，開放式治療逐漸成為共識，社區康復治療成為改善患者的社會心理環境，提高社會適應能力，重新回歸社會的重要康復措施[4]。從國內外的發展趨勢來看，精神疾病也像各類疾病殘疾的康復一樣，康復服務工作的重點正逐漸從醫院康復轉向社區防治康復，這也是精神衛生一個重要發展方向[5]。我國的社區康復工作也獲得了較大發展，但社區工作的重點大多集中在管理，而在治療及康復方面存在缺乏專業人員和技術力量不足的問題，導致患者出院后得不到相應的指導，往往出現反復住院現象。

國外學者研究了多種社交與獨立生活性技能訓練，包括藥物自我管理、病情和復發預兆識別、精神病性癥狀應對、個人衛生料理、文體娛樂活動、問題解決、社交技能訓練等模式[6-7]。本研究結合社區管理，以包括技能訓練等社區綜合康復為核心，探討對社區精神分裂癥患者病情與社會功能的影響。

1對象與方法

1.1對象

在北京市平谷區社區居住的精神分裂癥患者200人，隨機分為干預組和對照組各100人。入組標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版[8]中精神分裂癥的診斷標準；②病程≥2年且近1年來未達痊愈標準;③15～59歲；④患者及其監護人簽訂知情同意書。排出標準為有下列情況之一者：①伴有嚴重軀體疾病或物質濫用者；②伴嚴重軀體殘疾，無法進行職業技能訓練者；③明顯使動性缺乏及社交技能缺陷。

1.2方法

1.2.1干預方法兩組患者均在社區內維持原來抗精神病藥物治療。針對干預組進行為期12個月的社區康復指導，前3個月在社區內參加社區技能訓練，此后每月入戶1次，每次1～1.5小時。對照組每月入戶1次，由精防醫生進行日常隨訪，除嚴重藥物反應及應急事件外不進行額外的康復指導。

1.2.2干預內容干預組患者和家屬共同參加。采用集中訓練方式，由1名精神科醫師負責，按照Liberman的《社會獨立生活技能》為內容[9]，分別包括社區獨立生活技能，讓患者了解回歸社會技能訓練的內容及意義，制訂康復計劃，交往和應對生活的壓力等；藥物自我處置技能，患者掌握抗精神病藥物的作用和有關知識，正確管理和使用藥物，處理藥物的不良反應，主動與醫務人員商討與藥物作用有關的問題；癥狀自我監控技能，識別病情復發的先兆癥狀，掌握處置持續癥狀的常用技能、拒絕飲酒和吸毒的技能等。訓練中以看錄像、角色扮演、正性反饋和課外作業等方法幫助患者克服認知功能障礙。學習采取每周上課2次，60 分鐘/次。3個月訓練結束后每月1次進行社區隨訪或家訪并作干預性指導，由社區精防醫生負責。內容包括：①心理指導：開展家庭危機干預指導，提高精神殘疾人和家屬對精神疾病的認識水平，增強患者與家庭成員的溝通能力；②活動能力指導：幫助精神殘疾人開展生活自理、社會交往、職業康復、認知矯正方面訓練；③社區工作指導：幫助患者家屬、親友掌握協助患者開展康復的基本技能。

1.2.3評定方法自制一般情況調查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[10]、功能大體評定量表(GAF)[11]、現有能力及康復效果評估表。由兩名精神科主治醫師進行各量表的評定，在0、3、6、9、12個月使用以上各評定量表對干預組和對照組進行評估，及時測評病情波動或復發者，復發標準為：①研究者認為，患者因精神病癥狀惡化需再住院治療；②研究者判斷患者需要加強護理，并且PANSS分比基線值增加25%，或當基線≤40分時PANSS分數增加10分以上；③有故意自傷行為；④臨床出現明顯的自殺或殺人的念頭；⑤有導致嚴重傷人或毀物后果的暴力行為。

1.3統計處理

通過SPSS 16.0對兩組患者進行進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

兩組間在年齡、性別、文化程度、家族史、病程及服藥種類等方面均無顯著性差異(P>0.05),見表1。

兩組間入組時PANSS及GAF量表無差異，PANSS量表自9個月時有顯著差異。GAF量表自6個月時兩組間有顯著差異，至12個月時有極顯著差異,見表2。

兩組間現有能力及康復效果評估表的各分量表及總評在入組時無差異，第6個月時除衛生能力外其余各分量表均有顯著差異(P<0.05)；第9個月時衛生能力、工作情況、關心和興趣為顯著差異(P<0.05)，生活能力、社交能力及總評為極顯著差異(P<0.001)；第12個月時工作情況、關心和興趣為顯著差異(P<0.05)，其余各項均為極顯著差異(P<0.001),見表3。

3討論

近年來的一些研究證實，精神分裂癥的發生有其生物學的基礎，因此抗精神病藥物治療精神分裂癥是各種康復措施的基礎。但是單純藥物治療對患者的全面康復作用是有限的，單一的藥物治療不能降低精神分裂癥的復發率，精神分裂癥的復發不僅與患者對藥物的依從性有關，康復環境、家庭職能不良、家庭成員、社會等對患者的不正確態度，生活中的不良心理應激均可影響患者的病情預后或導致復發，因此在治療同時應兼顧患者的社會功能的康復[12]。

目前康復模式有多種，包括行為矯正療法、技能訓練、職業康復、家庭干預等，本文在社區康復過程中綜合了技能訓練和家庭干預的方式，并與社區精神病管理相結合，通過本研究發現，干預組患者在9個月后PANSS量表顯著低于對照組，功能大體評定量表自6個月后明顯優于對照組，至12個月時兩組間有極顯著差異。通過現有能力及康復效果評估表對患者觀察發現，兩組間的生活、工作、關心和興趣、社交能力自6個月開始有顯著性差異，生活和社交能力隨著觀察時間的推移，兩組間呈現極顯著差異。考慮通過技能訓練，患者掌握了基本的生活技能，在訓練中不斷得到強化，有利于患者建立規律的生活習慣，消除不良情緒。訓練中的不斷鼓勵，又增強患者治療的信心，良性循環的形成，使患者勇于參與家庭、社會社交活動，提高了職業勞動、社交活動等能力；家庭干預的康復模式，把社會、家庭、醫院聯系起來，提高家庭成員對疾病的正確認識，降低情感表達，減輕患者的心理壓力，有效地促使患者配合治療。通過以上方式的結合，社會功能缺陷的狀況得到明顯的改善，與王延枯、周錦[12-14]等研究相近。

在生物-心理-社會醫學模式下，人們越來越認識到治療精神分裂癥除了用抗精神病藥維持治療外，還需心理、康復等多種因素的干預，特別是對于慢性精神分裂癥患者病程長，并且以陰性癥狀為主的特點，康復治療顯得尤為重要[15]，而本研究在執行過程中也發現一些問題，如有些家屬對患者的監護力度不夠，部分原因是患者病程長，家屬喪失了康復的信心，部分原因則是家屬無力監護患者，在督促服藥和訓練上聽之任之，影響了康復效果；農村患者普遍文化程度較低，對技能訓練不能充分掌握，也是影響因素之一，所以加強慢性精神分裂癥患者的康復，還需要多方力量的共同參與。

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Comprehensive Intervention Effects on Community Rehabilitation of Patients with Schizophrenia

Li Qitang，Liu Guoyou,Song Junwei,et al

Pinggu County Psychiatric Hospital,Beijing 101201,China

郁癥提供客觀的實驗室依據。

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【Abstract】Objective:To investigate comprehensive intervention including skills training,including the rehabilitation of patients with schizophrenia in community action.Methods:200 patients with schizophrenia were randomly assigned to the intervention group and the control group,the intervention group were to implement a comprehensive formula to intervene;They were observed over 12 months,and every three months were tested with a homemade general questionnaire,Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS),Global Assessment Scale Function(GAF),and rehabilitation of existing capacity evaluation form.Results:In 9 months after the intervention,the PANSS between the two groups had significant differences(t=-2.020,-2.631;P<0.05);The two groups were significantly different in 6 months and 9 months on GAF scale,and there are very significant differences in 12 month(t=2.496,2.967,4.303;P<0.05 or 0.001);In capacities and rehabilitation evaluation form,in the first six month,life skills,work,care and interest,social skills and total scores had significant differences between the two groups(t=-2.065,-2.048,-2.021,-2.671,-2.915;P<0.05).Over observation time,differences between the two groups became clear;to the first 12 months,each subscale,such as health capacity,the ability to live,work,care and interest,social skills,and the total scores had significant differences between the two groups(t=-2.476,-4.117,-3.024,-2.980,-3.696,-4.034;P<0.05).Conclusion:Rehabilitation in the form of conclusions,including a comprehensive skills training interventions,can promote the rehabilitation of patients with schizophrenia.

【Key words】Community;Schizophrenia;Rehabilitation;Social function

*基金項目：北京市平谷區科委科研項目(編號：pgqkw-001)

中圖分類號：R749.3,R749.05

文獻標識碼：A

文章編號：1005-1252(2016)07-0979-04

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.07.006

(收稿時間：2016-01-22) 2016-01-14)

·論著·(精神衛生)