單步經皮旋轉氣管切開術在呼吸衰竭患者搶救中的應用觀察

單步經皮旋轉氣管切開術在呼吸衰竭患者搶救中的應用觀察

李勛，趙峰，王俊，李萍，王秀娟

(蚌埠醫學院附屬泰興醫院，泰興市人民醫院，江蘇泰興225400)

摘要：目的觀察單步經皮旋轉氣管切開術(SSPRDT)在呼吸衰竭患者搶救中的應用效果。方法因呼吸衰竭行經皮氣管切開術的重癥患者78例，其中采用SSPRDT 36例(觀察組)，采用經皮擴張氣管切開術(PDT)42例(對照組)。比較兩組手術時間、術中出血量、術前與術中氧分壓差、術后并發癥發生率。結果觀察組順利完成手術，對照組1例發生大出血，術中改行傳統氣管切開。觀察組手術時間為(7.9±1.34)min、術中出血量為(4.1±1.32)mL、術前與術中動脈血氧分壓差為(34.4±7.45)mmHg、術后并發癥發生率為11.1%(4/36)，對照組分別為(10.8±1.30)min、(8.8±2.74)mL、(82.1±16.92)mmHg、28.57%(12/42)，兩組各項指標相比，P均<0.05。對照組3例發生氣管后壁損傷或穿孔，觀察組未出現此類并發癥。結論 呼吸衰竭患者搶救中采用SSPRDT操作時間短，置管成功率高，術后并發癥少。

關鍵詞：呼吸衰竭；氣管插管術；氣管切開術；改良單步經皮旋轉氣管切開術；經皮擴張氣管切開術

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.030

中圖分類號：R605.97 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-30)

通信作者：王秀娟

部分呼吸衰竭患者由于缺乏自主清痰能力，需要建立人工氣道。傳統氣管切開術存在較多缺陷[1~3]。近年來，經皮氣管切開術作為一種微創、快捷的解決方案，基本取代了傳統的手術方法。其中，經皮擴張氣管切開術(PDT)開展較早，但術中容易導致出血及氣管后壁損傷，引起氣管食管瘺[4~7]。針對PDT所存在的問題，2011年4月~2014年4月，我們采用單步經皮旋轉氣管切開術(SSPRDT)，效果較好，現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料因呼吸衰竭行經皮氣管切開術的重癥患者78例，男52例、女26例，年齡22~94(61.5±9.8)歲。其中，36例采用SSPRDT(觀察組)，42例采用PDT(對照組)。兩組均無氣管切開部位皮膚軟組織感染、頸部皮下氣腫及血腫、頸椎畸形或不穩定者。兩組基本資料差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2單步經皮旋轉氣管切開術手術方法觀察組選用 PercuTwist 套裝進行操作。具體步驟：常規予右美托咪定鎮靜、芬太尼鎮痛，吸盡氣道內痰液及口腔內分泌物；取環狀軟骨下2 cm或在第2、3氣管環之間頸正中部位為穿刺點；局部浸潤麻醉，水平橫向切開皮膚約1.5 cm，取5 mL注射器抽2 mL生理鹽水，帶穿刺針及穿刺套管垂直進針，有突破感后回吸見大量氣泡，拔出穿刺針芯，沿穿刺套管置入“J”形導絲10~15 cm；沿導絲順時針下壓式旋轉進入螺旋擴張器，旋入1/2螺紋管后確認擴張器固定牢靠，改為提拉式旋轉直至將擴張器全部旋入，同時助手持續檢查導絲，當導絲出現滑動生澀，停止繼續旋轉，以免氣管后壁損傷；逆時針旋轉退出螺旋擴張器，沿導絲置入7號或8號氣管切開套管，氣囊充氣，連接呼吸機，固定氣管切開套管，拔出氣管插管。對照組采用Portex經皮氣管切開導管套裝進行常規手術操作。

表1　兩組患者基本資料比較( ± s)

表1　兩組患者基本資料比較( ± s)

組別年齡(歲)性別(例)男女APACHEⅡ評分(分)PLT(×109/L)PT(min)APTT(min)觀察組59.0±10.8261018.9±3.2158.2±50.313.3±1.4735.7±5.41對照組63.1±9.6311119.5±3.4176.4±63.213.0±0.8635.6±4.86

1.3觀察方法記錄兩種手術時間、術中出血量、術前與術中動脈血氧分壓差。術后觀察氣管后壁損傷、氣管食管瘺、皮下氣腫、氣胸縱隔氣腫、術后出血(切口出血>20 mL/6 h、或>50 mL/24 h)、切口感染、氣管狹窄等并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組順利完成手術，對照組1例發生大出血，術中改行傳統氣管切開。觀察組較對照組手術時間縮短、出血量減少、術中氧分壓下降程度輕(P均<0.05)。見表2。對照組發生術后出血4例、皮下或縱隔氣腫1例、切口感染3例、氣管后壁損傷或穿孔3例，并發癥發生率分別9.52%、2.38%、7.14%和7.14%；觀察組分別為5.55%、2.78%、5.55%和0。兩組并發癥發生率相比，P<0.05。

表2　 兩組手術時間、術中出血量及術前術中

氧分壓差值比較( ± s)

表2　 兩組手術時間、術中出血量及術前術中

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術前術中氧分壓差值(mmHg)觀察組367.9±1.34*4.1±1.32*34.4±7.45*對照組4210.8±1.308.8±2.7482.1±16.92

注：與對照組相比，*P<0.05。

3討論

傳統氣管切開術雖然已發展成熟，但始終存在手術時間長、術中出血多、創傷大等缺點。近年來，經皮氣管切開術迅速崛起，尤其在重癥醫學科得到了廣泛應用。以Portex套具為代表的PDT技術發展較早，相較傳統氣管切開術，該術式具有微創、手術時間短、置管成功率高、術后并發癥少等優點，但其操作仍保留擴張鉗擴張這一步驟，對術者操作要求較高，有一定的置管失敗率，而且，擴張鉗分離軟組織過程中易出現撕拉后出血，導致術后大出血。本研究中，對照組1例因在擴張皮下軟組織時出現大出血，導致手術中斷，改行傳統手術。再者，PDT術中有下壓式擴張操作，易造成氣道塌陷，影響通氣功能，導致術中氧合功能下降；而反復下壓式擴張也易損傷氣管后壁，甚至出現氣管食管瘺。本研究中，對照組有3例發生氣管后壁損傷或穿孔[8,9]。

而以PercuTwist套具為代表的SSPRDT是近年發展較快的新型經皮氣管切開技術[10]。相較PDT術，SSPRDT操作過程更為簡便、安全，其核心優勢在于擴張器廢棄了擴張鉗改為帶親水涂層的螺紋管。SSPRDT的優勢在于：有親水涂層的擴張器旋轉推進時阻力較小，易于操作；術中操作為單步擴張，節約了手術時間；擴張器在旋入氣管腔后改為提拉式旋轉，能夠擴張氣道，有利于術中氧供，降低了低氧血癥的發生風險；擴張器在旋進期間對周圍組織產生擠壓效應，可有效止血，這使得凝血功能障礙的患者也能夠安全施術[11，12]。相較PDT，SSPRDT是一種更為方便快捷的氣管切開方法，其在手術時間、術中出血量方面均有較明顯的優勢。本研究中，觀察組患者均未發生氣管后壁損傷。SSPRDT的后期并發癥主要包括出血、皮下和縱隔氣腫等，這與術者操作熟練度及患者配合程度有關。我們認為，只要術前充分評估手術適應證及禁忌證，術前充分鎮痛鎮靜，術中精確定位穿刺點，采用提拉式旋切配合判斷導絲活動度，可以避免上述并發癥。

結合本研究結果，我們認為，呼吸衰竭患者搶救中采用SSPRDT術操作時間短，置管成功率高，術后并發癥少，值得推廣。

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