腎移植術后感染性移植腎動脈破裂的診斷與治療

腎移植術后感染性移植腎動脈破裂的診斷與治療

汪幫琦，朱云松

(廣州軍區廣州總醫院，廣州510010)

摘要：目的探討腎移植術后感染性移植腎動脈破裂的診斷與治療方法。方法收集并分析5例腎移植術后感染性移植腎動脈破裂患者的臨床資料。結果5例均表現為突發移植腎區疼痛、腫脹，移植腎彩色多普勒超聲(彩超)檢查提示移植腎周血腫。均行手術探查并切除移植腎。取移植腎及移植腎動靜脈送細菌、真菌培養，5例均為細菌感染，1例合并真菌感染。3例術后恢復血液透析，等待再次移植；1例因術后并發肺部感染死亡；1例因失血性休克死亡。結論 腎移植術后感染性移植腎動脈破裂診斷需結合臨床表現及移植腎彩超檢查。急診手術探查和術后特異性治療是挽救生命的關鍵。術前預防、術后密切觀察有助于避免感染性移植腎動脈破裂的發生。

關鍵詞：腎移植術；手術并發癥；移植腎；腎動脈破裂

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.022

中圖分類號：R617；R619；R692.9文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-04-11)

感染性移植腎動脈破裂為腎移植術后最嚴重的并發癥之一，臨床少見，處理較為棘手。2005年1月~2012年11月于我院施行腎移植手術的病例中，5例出現感染性移植腎動脈破裂，現收集并分析患者的臨床資料，探討腎移植術后感染性移植腎破裂的診斷和治療方法。

1資料分析

5例患者中，男4例、女1例，年齡(36±15)歲。原發病為慢性腎小球腎炎4例、糖尿病腎病1例。術前測群體反應性抗體(PRA)均為陰性。淋巴毒試驗(CDC)均<10%；HLA配型標準按交叉反應組配型，總錯配0~4個。5例患者均為首次實施腎移植術。其中移植腎動靜脈分別與受者髂外動靜脈行端側吻合4例；移植腎動脈與髂內動脈端端吻合、移植腎靜脈與髂外靜脈端側吻合1例。均用5-0無損傷血管縫合線進行移植腎血管吻合。供腎來源：心臟死亡供腎3例、腦死亡供腎2例。免疫抑制方案：所有患者術前30 min口服嗎替麥考酚脂(賽可平)1 000 mg，術中、術后4 d采用巴利昔單抗(舒萊)免疫誘導治療；甲基強的松龍500 mg術中、術后3 d沖擊治療；術后采用他克莫司(FK506)+賽可平+激素三聯抗排斥治療，抗排斥藥物劑量根據血藥濃度進行調整。5例移植腎動脈破裂分別于腎移植術后第10、11、28天發生。發病前僅1例血肌酐為236 μmol/L，其余患者腎功能均正常，無急性排斥反應臨床征象，無發熱、乏力等全身感染征象。所有患者起病時均有突發性移植腎區疼痛、移植腎區短時間明顯腫脹感，伴明顯壓痛。患者面色蒼白、出汗、神志改變、血壓下降，嚴重時血壓無法測出。予多巴胺靜脈泵入，加強輸液、輸血等綜合治療，低血壓無法糾正。急診行床旁移植腎彩色多普勒超聲(彩超)可見移植腎周血腫。

5例均急診行移植腎探查術及移植腎周血腫清除術，術中切除移植腎。其中1例第1次手術探查時未發現移植腎動靜脈、吻合口等處出血，移植腎色澤、質地正常，予以保腎處理；術后1 h移植腎區大出血，急診行第2次手術探查時發現移植腎動脈離斷，出血嚴重，切除移植腎。5例患者移植腎動脈破裂處距血管吻合口(60±10)mm，破裂口邊緣不整，呈蟲蝕狀，其中1例移植腎動脈距吻合口50 mm處完全離斷。術中探查見4例移植腎大小正常、質地偏軟，1例移植腎顏色暗紅、血供較差，移植腎周有大量血塊。將移植腎動靜脈殘端完整剝除后，5-0血管吻合線連續縫合髂外動靜脈。1例將髂內動脈完整結扎，靜脈吻合口連續縫合。切除的移植腎及移植腎動靜脈送細菌、真菌培養，表皮葡萄球菌感染1例、大腸埃希菌感染1例、肺炎克雷伯桿菌感染2例、鮑曼不動桿菌及光滑念珠菌感染1例。3例術后恢復血液透析，等待再次移植；1例因術后并發肺部感染死亡；1例因失血性休克死亡。詳見表1。

2討論

腎移植術后血管并發癥占腎移植術后并發癥的5%~10%，而移植腎動脈破裂約占2.1%[1,2]，后果嚴重。感染性移植腎動脈破裂主要為細菌感染和真菌感染引起[3]。一些需氧的革蘭陽性和陰性菌、曲霉菌屬、毛霉菌屬真菌、厭氧菌等[4]感染均可導致腎動脈破裂出血。同時，術后激素沖擊治療、強力抗排斥治療、移植物排斥反應多次發生、抗生素濫用、移植腎功能延遲恢復、合并糖尿病等[5，6]均可導致上述條件致病菌感染。另外，移植腎供體感染、供腎在摘取及保存過程的污染、受者內源性感染均可導致移植腎動脈感染性破裂出血[7]。本組1例感染鮑曼不動桿菌及光滑念珠菌的患者為供腎供體感染所致。

表1　5例患者病情資料、處理方法及預后

感染性移植腎動脈破裂臨床表現較為典型，發病前多無感染征象，患者多表現為突發性移植腎區疼痛，腫脹明顯，伴移植腎區壓痛，面色蒼白，出汗，血壓下降(嚴重時血壓無法測到)且加強輸液、輸血無法糾正，彩超檢查提示移植腎周血腫。對腎移植術后出現上述癥狀者，應考慮感染性移植腎動脈破裂的可能，并盡早行急診手術探查。

微生物感染引起的移植腎血管吻合口出血因組織脆弱，單純將血管漏口縫合再次出血發生率高。移植腎動脈吻合口邊緣經常有潰爛，處理時應將吻合口血管修剪到正常管壁處。對于血管缺損較小者，直接修補吻合即可。若缺損段較大，需根據吻合處髂血管缺損長度采用不同的修補方法：①采用自體髂內動脈片(段)修補于髂外動脈缺損處，該方法操作簡便，效果滿意[8，9]。②自體大隱靜脈移植、搭橋術效果優于人造血管[10，11]，但該術式操作復雜，靜脈搭橋要求不能接觸感染部位，否則感染可導致手術失敗；本組1例探查見髂血管吻合口處有長約0.5 cm的管壁潰爛，無法修補，取自身左下肢大隱靜脈8 cm移植，治愈。③為控制髂外動脈大出血，可考慮緊急結扎髂外動脈，但該方法可導致下肢不可逆缺血性壞死及下肢癱瘓等嚴重并發癥[12，13]，使用需謹慎。④覆膜支架介入治療主要用于移植腎腎外型動脈瘤破裂的早期預防，研究[14，15]顯示經動脈鞘放入支架釋放系統釋放覆膜支架，效果滿意。⑤國內學者[16]報道，經股動脈插管阻斷髂血管分叉處壓迫止血有效，但僅能起到臨時止血作用。⑥研究[17]發現采用人造血管連接于受損髂外動脈之間，效果尚可。

總之，腎移植術后感染性移植腎動脈破裂早期診斷困難，術前預防、術后綜合治療和密切觀察對避免移植腎動脈破裂有重要意義。對于發生感染性移植腎動脈破裂的患者，急診手術探查可挽救生命，術中需根據吻合處髂血管缺損長度采用不同的方法進行修補。

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